Patella Alta – Zu hoch sitzende Kniescheibe

Symptome, MRT-Diagnose und Behandlung (einschließlich dTTO)

• Was ist eine Patella alta?
• Warum verursacht dies Schmerzen bzw. Instabilität?
• Wie wird die Diagnose gestellt?
• Wie sieht die Behandlung aus?

Was ist eine Patella alta?

„Patella Alta“ bedeutet, dass die Kniescheibe im Verhältnis zur Rille des Oberschenkelknochens (Trochlea) zu hoch sitzt. Wenn die Kniescheibe beim Beugen nicht richtig in die Rille gleitet, kann dies folgende Folgen haben:

• Schmerzen im vorderen Knie
• Hoffa-Syndrom
• das Gefühl, dass die Kniescheibe locker sitzt
• verminderte Stabilität
• erhöhtes Risiko einer Patellaluxation

Symptome einer Patella alta

• Die häufigsten Symptome einer Patella alta sind:
  • Schmerzen an der Vorderseite des Knies, insbesondere beim Treppensteigen, bei Kniebeugen und beim Laufen
  • Lose Kniescheibe – Patellaluxation
  • Hoffa-Syndrom – Schmerzen vor und unter der Kniescheibe
  • Gefühl der Instabilität – Subluxation
  • Knorpelschäden – Knacken, Schwellungen und Reizungen nach körperlicher Aktivität
• Die Symptome sind darauf zurückzuführen, dass die Kniescheibe in den ersten 20–30° der Kniebeugung keinen korrekten Kontakt zur Trochlea herstellt.

Ursache für eine Patella alta

• Möglicherweise angeboren
• „Patella Alta“ ist ein Zustand und keine Krankheit – das bedeutet, dass Sie an „Patella Alta“ leiden können, ohne dass Ihnen dadurch Beschwerden entstehen.

Diagnostik

• MRT-Untersuchung, bei der die Überlappung zwischen der Kniescheibe und der Kniescheibenrinne beurteilt wird (Überlappung < 7 mm)
• Der Patellotrochleare Index, bei dem der Grad der Kniebeugung berücksichtigt wird, ist der verwendete Messwert
• Der Caton-Deschamp-Index kann ebenfalls herangezogen werden, allerdings ist dessen Zuverlässigkeit ungewiss.
• Warum Insall-Salvati ein sehr unzuverlässiges Ziel ist

Behandlung

• Wann und warum Physiotherapie nicht wirkt
• Wann eine Operation in Betracht kommt
• dTTO – distale Tibiakopf-Osteotomie (Distalisierung des Tibiakopfes) – siehe weiter unten auf dieser Seite
• Vorteile von 4 kleinen Schrauben – anstelle von 2 großen Schrauben
• Vorteile des V-förmigen Schnitts
• Vorteile der spitzen Osteotomie
• Erwartetes Ergebnis
• Komplikationen

Erwartetes Ergebnis

• Die meisten Patienten berichten von folgenden Symptomen:
• deutlich weniger Schmerzen
• bessere Funktion
• geringere Instabilität
• bessere Möglichkeiten für Sport und Bewegung

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

• Kann sich eine Patella alta von selbst zurückbilden? – Nein, in der Regel verschlimmert sich der Zustand mit der Zeit.
• Kann es andere Ursachen für Schmerzen an der Vorderseite des Knies und eine lockere Kniescheibe geben? – Ja
• Wie äußert sich ein Hoffa-Impingement? Schmerzen direkt unterhalb der Kniescheibe und hinter der Kniescheibe.
• Wie lange dauert die Genesung nach einer dTTO? – In der Regel vergehen 3–4 Wochen, bis Sie auf Krücken verzichten können, und 2–3 Monate, bis Sie wieder ganz normal gehen können.
• Ist eine Patella alta angeboren? Das ist nicht bekannt.
• Kann eine Patella alta operativ behandelt werden, bevor das Wachstum abgeschlossen ist? Ja

• Muss nach der Operation eine Schiene angelegt werden? Nein
• Gibt es nach der Operation Einschränkungen? Ja, Sie dürfen sich in den ersten 3–4 Wochen beim Treppensteigen nicht mit dem operierten Bein abstoßen. Keine Kontaktsportarten für 6 Monate.

Patella alta und lose Kniescheibe

Eine Patella alta kann die Kniescheibenluxation begünstigen und ist die zweithäufigste Ursache für eine lockere Kniescheibe. Da die Kniescheibe so hoch sitzt, kann es vorkommen, dass sie beim Beugen des Knies nicht richtig in die Führungsrinne der Kniescheibe gleitet. Stattdessen verschiebt sie sich nach außen und luxiert dadurch, manchmal auch nur teilweise. Dies ist ein sehr unangenehmes Gefühl, und wir wissen heute, dass eine lockere Kniescheibe die Lebensqualität sogar stärker beeinträchtigt als eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes. Lesen Sie hier mehr über lockere Kniescheiben und ihre Ursachen.

Patella alta und anteriorer Knieschmerz (auch patellofemoraler Schmerz genannt)

Eine zu hohe Kniescheibe kann zu Schmerzen im vorderen Bereich des Knies oder zu einer lockeren Kniescheibe führen. Wenn die Kniescheibe zu hoch sitzt, gibt es keine ausreichende Überlappung zwischen der Kniescheibe und der Rille (Trochlea), in der die Kniescheibe sitzen sollte, wenn das Bein gebeugt wird. Auf der Rückseite der Kniescheibe befindet sich eine dicke Knorpelschicht, und zwar die dickste Schicht des Körpers. Der Knorpel hinter der Kniescheibe soll gegen den Knorpel in der Führungsfurche laufen. Dadurch wird sichergestellt, dass die Kniescheibe beim Beugen des Beins, zum Beispiel beim Treppensteigen, leichtgängig ist. Zwischen dem großen Oberschenkelmuskel und dem Schienbein werden sehr hohe Kräfte übertragen. Liegt der Druck nicht auf der Kniescheibe, sondern auf dem großen Fettkörper (Corpus Hoffa), kommt es zu einer Überlastung des Fettkörpers. Der Fettkörper ist voller Nerven und eine Überlastung führt zu Entzündungen. Entzündungen tun weh. Manche nennen es Fettkörpereinklemmung oder Hoffa-Impingement – auch als ‚Superolaterales Hoffa-Fad-Pad-Impingement‘ bezeichnet. Es gibt noch weitere Ursachen für Schmerzen im vorderen Kniebereich; weitere Informationen finden Sie hier.

Hoffa Impingement

Das Bild zeigt eine MRT-Aufnahme eines Knies von der Seite. Knorpel ist das graue Material, das sich hinter der Kniescheibe befindet und auch auf der Oberfläche des Oberschenkelknochens zu sehen ist. Beachten Sie, dass die Kniescheibe hoch sitzt und der Knorpel von Kniescheibe und Oberschenkelknochen leicht überlappt. Die Patellasehne erscheint als schwarze Sehne und verläuft von der Kniescheibe hinunter zum Schienbein, wo sie ansetzt. Beachten Sie, dass hinter der Patellasehne der große dreieckige Hoffa-Fettkörper liegt. Oben auf dem Fettpolster ist ein fast weißer Bereich zu sehen, der auf eine Entzündung des Fettpolsters zurückzuführen ist, die auch als Hoffa-Impingement bezeichnet wird.   

Auf dem Bild rechts sehen Sie das orangefarbene Hoffa Fad Pad – den Fettkörper. Das Hoffa Fad Pad enthält viele Nervenfasern. Wenn eine Entzündung auftritt, wirkt sie sich daher auf die Nervenfasern aus und verursacht Schmerzen. Diese Schmerzen treten in der Regel direkt unterhalb der Kniescheibe auf.

Das Bild zeigt das orangefarbene Hoffa Fad Pad – den Fettkörper. Das Hoffa Fad Pad enthält viele Nervenfasern. Wenn eine Entzündung auftritt, wirkt sich dies auf die Nervenfasern aus und verursacht Schmerzen. Diese Schmerzen treten normalerweise direkt unterhalb der Kniescheibe auf. Auf diesem Bild ist die Kniescheibe völlig normal und nicht angehoben.

Knorpelschäden an Ihrer Kniescheibe können eine Folge der Patella alta sein

Wenn die Kniescheibe zu hoch sitzt, wird der Überlappungsbereich zwischen dem Knorpel der Kniescheibe und der Führungsrinne zu klein. Dies führt dazu, dass ein sehr hoher Druck auf den unteren Teil des Kniescheibenknorpels und auf den oberen Teil der Führungsrinne für die Kniescheibe (Trochlea). Dieser Druck kann zu Knorpelschäden führen. Diese Erkrankung wird auch als Chondromalazie der Patella bezeichnet und bedeutet „erkrankter Knorpel hinter der Kniescheibe“. Eine Patella alta begünstigt die Entstehung von Arthrose im Patellagelenk, da der Knorpel überlastet und zerstört wird.

Das Bild rechts zeigt, dass der Knorpel (die graue Auskleidung des Knochens) im oberen Teil der Trochlea und im unteren Teil der Patella beschädigt ist.

Kamelknie – Kamelbuckelknie.

Wenn die Kniescheibe zu hoch ist, ist dies oft dadurch gekennzeichnet, dass sich die Kniescheibe nach oben wölbt und eine weitere Wölbung an der Stelle entsteht, an der sich der Fettkörper befindet. Die beiden Ausbuchtungen haben ihm den Namen ‚Kamelknie‘ eingebracht, da es den beiden Höckern des Kamels ähnelt.

Wie bereits erwähnt, kann eine zu hohe Kniescheibe Schmerzen im vorderen Knie verursachen. Hier können Sie mehr über Schmerzen im vorderen Knie lesen . Anteriore Knieschmerzen werden in der Regel mit Physiotherapie behandelt. Wenn die Schmerzen jedoch durch eine Überlastung des Fettkörpers verursacht werden, verschlimmern sich die Schmerzen oft und Ruhe ist die bessere Lösung.

Viele Menschen wissen, dass hochhackige Schuhe durch den Druck auf die Ferse Abdrücke auf dem Boden hinterlassen können. Das Gleiche gilt für den Knorpel: Wenn zu viel Druck auf einen kleinen Bereich ausgeübt wird, kann der Knorpel das nicht verkraften.

Dies ist das Knie von vorne. Der gelbe Bereich zeigt den kleinen Überlappungsbereich zwischen dem Knorpel der Kniescheibe und dem Knorpel in der Führungsfurche. Wenn die Überlappung weniger als 10 mm beträgt, kann sie Schmerzen verursachen.

Die Ursache der Patella alta ist nicht bekannt, es wird jedoch angenommen, dass sie angeboren ist.

Beipackzettel Sehnenheft Umzug – Nr. 12

Die Behandlung einer hohen Kniescheibe

Im Allgemeinen ist es eine sehr gute Idee, sich wegen einer Patella alta operieren zu lassen, wenn diese Beschwerden verursacht. Eine Patella alta ist kein Zustand, der sich beispielsweise durch Physiotherapie wegtrainieren lässt. Sie können Ihr Aktivitätsniveau reduzieren, wodurch sich die Schmerzen möglicherweise lindern lassen. Patella Alta begünstigt die Schädigung des Knorpels hinter der Kniescheibe und in der Führungsrinne (Trochlea). Dies führt letztendlich zu Arthrose (Gelenkverschleiß). Die Operation kann nicht nur dazu beitragen, die Kniescheibe zu stabilisieren und Schmerzen zu lindern, sondern auch Arthrose vorbeugen.  

Eine sogenannte dTTO kann während der Wachstumsphase nicht durchgeführt werden, da bei einem Eingriff die Gefahr besteht, die obere Wachstumszone des Schienbeins zu zerstören, was zur Entstehung einer Fehlstellung führen kann. Stattdessen kann in dieser Altersgruppe die Patellasehne verkürzt werden. Wenn die Operation nicht bis zum Abschluss des Wachstums des Kindes aufgeschoben werden kann, wird dieser Eingriff durchgeführt; dieser ist jedoch nicht so sicher wie eine dTTO, und ohne Verkürzung der Patellasehne stellt er einen weniger erfolgreichen Eingriff dar.  

Es klingt sehr einfach: Wenn die Kniescheibe zu hoch sitzt, muss sie „einfach“ nach unten verschoben werden. Es erfordert jedoch einiges an Wissen und Erfahrung, um die Kniescheibe weder zu stark noch zu wenig zu verschieben. Wird sie zu weit nach unten verschoben, entsteht das sogenannte „Patella baja“, was eine zu tief sitzende Kniescheibe bedeutet; dies führt zu starken Schmerzen, und das Knie lässt sich nicht mehr normal beugen. Im Folgenden erfahren Sie mehr über die Verschiebung der Kniescheibensehne, bei der es sich um einen knochenchirurgischen Eingriff handelt. Dies ist heute wohl die häufigste Operation, die ich bei Schmerzen im vorderen Kniebereich durchführe, und die Ergebnisse sind wirklich gut,  

Verlagerung des Kniescheibensehnenansatzes, weil die Kniescheibe zu hoch liegt

Wenn die Kniescheibe im Verhältnis zur Furche zu hoch sitzt (dies wird als „Patella alta“ bezeichnet), kann die Kniescheibe bei diesem Eingriff in die Furche nach unten in die richtige Position gebracht werden (dies wird als „Tuberositas-tibia-Distalisierung“ bezeichnet). Anhand einer MRT-Aufnahme kann der Chirurg feststellen, ob die Überlappung zwischen dem Knorpel der Kniescheibe und dem Knorpel der Trochlea in Ordnung ist (Patellotrochlear-Index). Sitzt die Kniescheibe zu hoch, ist die Überlappung zu gering (unter 6 mm).   

Die Abwärtsbewegung des Kniescheibenansatzes wird als Distalisierung der Tuberositas tibiae (dTTO) bezeichnet. Die meisten Leute fragen: „Warum ziehen Sie die Sehne nicht einfach nach unten?

Das liegt daran, dass es zu anspruchsvoll ist, die Sehne dazu zu bringen, in den Knochen einzuheilen. Es ist besser, den Knochen (Tuberositas tibia), an dem die Sehne befestigt ist, zu bewegen.

Während der Operation wird die Kniescheibe nach unten in die Rille gebracht, indem der Patellasehnenansatz weiter nach unten gezogen wird und somit auch die Kniescheibe nach unten kommt. Wie Sie auf dem Bild links sehen können, wird der Patellasehnenansatz nach unten bewegt und mit vier Titanschrauben fixiert.  

Seit vielen Jahren verwende ich 4 kleinere Schrauben anstelle der üblichen 2 großen Schrauben.

Der Vorteil ist, dass die Schraubenköpfe deutlich kleiner sind und das Risiko, dass die Schraubenköpfe beim Knien Beschwerden verursachen, verringert wird. 

Die 4-Schrauben-Technik ist stärker und ermöglicht es Ihnen, Ihr Knie sofort zu stützen. So können Sie sich schneller erholen und das Risiko von Komplikationen minimieren.

Die Technik mit vier Schrauben ist so stabil, dass nach der Operation keine Schiene erforderlich ist. Die Verwendung einer Schiene kann zu einer tiefen Venenentzündung führen.

Streben Sie eine Überlappung zwischen dem Knorpel der Kniescheibe und dem Knorpel der Furche von etwa 50% an, wenn das Knie gestreckt ist.   

Die Osteotomie ist V-förmig, und der oberste Teil wurde mit einem Osteotom (Meißel) durchgeführt, um eine Wärmeentwicklung zu vermeiden; dies führt insgesamt zu einer schnelleren und sichereren Heilung.

Im unteren Bereich wurde die Osteotomie mit einer Säge durchgeführt, um eine Spitze anstelle eines Querschnitts zu bilden, da dies das Risiko eines Bruchs des Schienbeins verringert.

Zu den Komplikationen bei der dTTO können Tibiafrakturen und eine ausbleibende Heilung gehören. Diese Komplikationen habe ich bei dieser Technik noch nicht beobachtet.

Durch die Verwendung kleiner und versenkter Schrauben wird das Risiko von Schmerzen über den Schraubenköpfen verringert, kann jedoch nicht vollständig vermieden werden. In seltenen Fällen müssen die Schrauben entfernt werden, da sie Schmerzen verursachen. Ich musste bereits dreimal Schrauben entfernen, was schätzungsweise bedeutet, dass das Risiko bei etwa 1 % liegt, da ich mehrere hundert dieser Operationen durchgeführt habe.

Hier ist ein Link zu einem YouTube-Video, das die Diskussion zwischen Hoffa-Impingement und Springerknie und Patella alta behandelt – klicken Sie hier

Komplikationen bei der Verlagerung der Patellasehne

Leider geht es nicht allen Patienten nach solchen Operationen gut. Wenn Sie wegen einer lockeren Kniescheibe operiert wurden, gibt es leider einige, bei denen die Kniescheibe weiterhin locker bleibt. Bei Patienten, die wegen Schmerzen im vorderen Kniebereich operiert werden, werden nicht alle wieder gesund, auch wenn die Erfolgsquote bei denjenigen recht hoch ist, bei denen die Patellasehnenbefestigung aufgrund einer zu hoch sitzenden Kniescheibe nach unten verlagert wird. Bei einigen wenigen Prozent treten leider Komplikationen auf. Dies können Schmerzen und Gefühlsstörungen im Bereich des operierten Patellasehnenansatzes sein; bei manchen wächst der Knochenblock nicht wieder zusammen, und bei anderen kommt es zu einer Infektion (die beiden letztgenannten Komplikationen habe ich jedoch noch nie erlebt, obwohl ich bereits mehrere hundert Operationen durchgeführt habe). Ein Teil der Patienten verspürt Gefühlsstörungen im Bereich der Patellasehnennaht, und bei einigen verursachen die Schrauben Beschwerden, wenn sie auf den Knien liegen – dies ist jedoch selten der Fall, wenn vier Schrauben mit kleinen Köpfen anstelle von zwei mit großen Köpfen verwendet werden. Manche Patienten fragen, ob es sich um eine komplizierte Operation handelt, was jedoch nicht der Fall ist, sofern der Chirurg über umfangreiche Erfahrung verfügt, die korrekte Operationstechnik anwendet und darüber hinaus über spezielle Kenntnisse in genau diesem Bereich verfügt. Das größte Risiko besteht, wenn der Chirurg veraltete Methoden zur Beurteilung der Position der Kniescheibe anwendet, wie beispielsweise das Insall-Salvati-Verhältnis, das Caton-Dechamps-Verhältnis oder das Blackburn-Peel-Verhältnis. Bei der Anwendung dieser Methoden besteht die Gefahr, die Diagnose „Patella Alta“ zu stellen, obwohl diese Erkrankung gar nicht vorliegt. Es besteht zudem das Risiko, dass die Patella bei einer Operation zu weit nach unten verlagert wird, was zu einem Zustand namens „Patella Baja“ führt. Dabei sitzt die Patella zu tief, was zu Schmerzen und einer eingeschränkten Beugbarkeit des Knies führen kann.  

MRT-Untersuchung und Patella Alta

Bei einer MRT-Untersuchung lässt sich eine Patella alta am besten durch die Messung des Patellotrochlear-Index beurteilen. Dabei handelt es sich um einen Index, bei dem eine Korrektur hinsichtlich des Beugungsgrades des Knies auf den MRT-Aufnahmen vorgenommen werden muss. Auch wenn es auf einer MRT-Aufnahme so aussieht, als sei das Knie gestreckt, ist es nicht vollständig gestreckt. Dies liegt daran, dass während der MRT-Untersuchung eine kleine Vorrichtung (eine sogenannte Spule) hinter dem Knie platziert wird, wodurch das Knie um einige wenige, aber entscheidende Grad gebeugt wird.  
Der Grund dafür, dass die Überlappung (Patellotrochlear-Index) zwischen dem Knorpel auf der Rückseite der Kniescheibe und in der Rille (Trochlea) von Bedeutung ist, liegt darin, dass sie für die Funktion des Knies und des Knorpels aus biomechanischer Sicht entscheidend ist. 
Viele verwenden den Caton-Dechamp- oder den Insall-Salvati-Index, da es sich dabei um die traditionellen Messmethoden handelt. Diese Methoden stammen aus einer Zeit, als man nur über Röntgenaufnahmen verfügte. Allerdings ist Knorpel auf Röntgenaufnahmen nicht zu erkennen, weshalb diese Messmethoden veraltet sind, auch wenn sie nach wie vor in großem Umfang angewendet werden. Der Caton-Dechamp-Index ist jedoch nicht gänzlich unbrauchbar, da er den Vorteil hat, dass er nicht davon beeinflusst wird, wie stark das Knie gebeugt ist. Allerdings berücksichtigt er nicht, wie lang die Trochlea ist.

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