Rótula excesivamente alta – Patella Alta

By LB-Admin

Patella Alta – Rótula demasiado alta

Síntomas, diagnóstico por resonancia magnética y tratamiento (incluido el dTTO)

¿Qué es la rótula alta?
¿Por qué me duele o me siento inestable?
¿Cómo se diagnostica?
¿En qué consiste el tratamiento?

¿Qué es la rótula alta?

«Patella alta» significa que la rótula está demasiado alta en relación con la ranura del fémur (troclea). Cuando la rótula no se coloca correctamente en la ranura al doblar la rodilla, puede provocar:

dolor anterior de rodilla
Síndrome de pinzamiento de Hoffa
sensación de que la rótula está suelta
estabilidad reducida
mayor riesgo de luxación de la rótula

Síntomas de la rótula alta

Los síntomas más comunes de la rótula alta son:
- Dolor en la parte delantera de la rodilla, sobre todo al subir escaleras, hacer sentadillas y correr
- Rótula suelta – Luxación de la rótula
- Síndrome de Hoffa: dolor en la parte delantera y debajo de la rótula
- Sensación de inestabilidad – subluxación
- Problemas en el cartílago: chasquidos, hinchazón e irritación después de hacer ejercicio
Los síntomas se deben a que la rótula no hace contacto correctamente con la troclea durante los primeros 20-30° de flexión de la rodilla.

Causa de la rótula alta

Quizás sea de nacimiento
La «patella alta» es una condición y no una enfermedad; eso significa que puedes tener «patella alta» sin que te cause molestias.

Diagnóstico

Resonancia magnética en la que se observa el solapamiento entre la rótula y el surco rotuliano (solapamiento < 7 mm)
El índice rotulotroclear, en el que se tiene en cuenta el grado de flexión de la rodilla, es la medida que se utiliza
El índice de Caton-Deschamp también se puede usar, pero no es muy fiable
Por qué Insall-Salvati es una medida muy poco fiable

Tratamiento

Cuándo y por qué la fisioterapia no funciona
Cuándo es recomendable operarse
dTTO – Osteotomía distal de la tuberosidad tibial (distalización de la tuberosidad tibial) – mira más abajo en la página
Ventajas de usar 4 tornillos pequeños, en lugar de 2 grandes
Ventajas del corte en V
Ventajas de la osteotomía en punta
Resultado previsto
Complicaciones

Resultado previsto

La mayoría de los pacientes notan que:
mucho menos dolor
mejor funcionamiento
menos inestabilidad
más oportunidades para hacer deporte y mantenerse activo

Preguntas más frecuentes (FAQ)

¿Se puede curar la «patella alta» por sí sola? – No, normalmente empeora con el tiempo.
¿Puede haber otras causas para el dolor en la parte delantera de la rodilla y la rótula suelta? – Sí
¿Cómo se nota el síndrome de pinzamiento de Hoffa? Dolor justo debajo de la rótula y detrás de ella.
¿Cuánto tiempo se tarda en recuperarse tras una dTTO? – Normalmente, pasan entre 3 y 4 semanas hasta que puedes dejar las muletas y entre 2 y 3 meses hasta que vuelves a caminar con total normalidad.
¿La rótula alta es congénita? No se sabe.
¿Se puede operar la rótula alta antes de terminar el crecimiento? Sí

¿Hay que usar una férula después de la operación? No
¿Hay alguna restricción después de la operación? Sí, no debes apoyarte en la pierna operada durante las primeras 3-4 semanas al subir o bajar escaleras. Nada de deportes de contacto durante 6 meses.

Patela alta y rótula suelta

Tener la rótula alta puede predisponer a que la rótula se salga de su sitio, y es la segunda causa más común de que la rótula esté suelta. Como la rótula está tan alta, puede pasar que no encaje bien en la ranura de guía cuando flexionas la rodilla. En lugar de eso, la rótula se desplaza hacia el exterior y se sale de su sitio, a veces solo parcialmente. Es una sensación muy incómoda y hoy en día se sabe que tener la rótula suelta, de hecho, afecta más a la calidad de vida que tener una lesión en el ligamento cruzado anterior. Lee más sobre la rótula suelta y sus causas aquí.

Rótula alta y dolor anterior de rodilla (también llamado dolor patelofemoral)

Si la rótula se asienta demasiado alta, puede provocar dolor en la parte anterior de la rodilla o aflojamiento de la rótula. Cuando la rótula se asienta demasiado alta, no hay suficiente solapamiento entre la rótula y el surco (tróclea) en el que la rótula debe asentarse cuando la pierna se dobla. En la parte posterior de la rótula hay una gruesa capa de cartílago, de hecho la más gruesa del cuerpo. El cartílago de detrás de la rótula está destinado a chocar con el cartílago del surco guía. Esto garantiza que la rótula se deslice suavemente al doblar la pierna, por ejemplo al subir escaleras. Se transfieren fuerzas muy elevadas entre el músculo grande del muslo y la tibia. Si la presión no se ejerce sobre la rótula, sino sobre el gran cuerpo graso (Corpus Hoffa), provoca la sobrecarga del cuerpo graso. El cuerpo graso está lleno de nervios y sobrecargarlo provoca inflamación. La inflamación duele. Algunos lo llaman atrapamiento del cuerpo graso o pinzamiento de Hoffa, también denominado «pinzamiento superolateral de la almohadilla de Hoffa». Hay otras causas de dolor en la parte delantera de la rodilla y puedes leer más aquí.

Choque Hoffa

La imagen muestra una resonancia magnética de una rodilla vista de perfil. El cartílago es la sustancia gris que se encuentra detrás de la rótula y que también se ve en la superficie del hueso fémur. Observe que la rótula se asienta alta y que hay un pequeño solapamiento entre el cartílago de la rótula y el fémur. El tendón rotuliano aparece como un cordón negro y va desde la rótula hasta la tibia, donde se une. Obsérvese que detrás del tendón rotuliano se encuentra el gran cuerpo graso triangular de Hoffa. En la parte superior de la almohadilla de grasa verá una zona casi blanca y esto se debe a una inflamación en la almohadilla de grasa, también conocida como pinzamiento de Hoffa.

En la imagen de la derecha está el Hoffa Fad Pad naranja: el cuerpo graso. El Hoffa Fad Pad contiene muchas fibras nerviosas y, por tanto, cuando se produce una inflamación, afecta a las fibras nerviosas y provoca dolor. Este dolor suele localizarse justo debajo de la rótula.

La imagen muestra el Hoffa Fad Pad naranja: el cuerpo graso. El Hoffa Fad Pad contiene muchas fibras nerviosas y, por tanto, cuando se produce una inflamación, afecta a las fibras nerviosas y causa dolor. Este dolor suele localizarse justo debajo de la rótula. En esta imagen, la rótula es completamente normal y no está levantada.

El daño del cartílago de tu rótula puede ser consecuencia de la rótula alta

Cuando la rótula está demasiado alta, el espacio entre el cartílago de la rótula y la ranura de guía se reduce demasiado. Esto hace que se ejerza una presión muy grande sobre la parte inferior del cartílago de la rótula y sobre la parte superior de la ranura de la rótula (troclea). Esa presión puede provocar lesiones en el cartílago. También se conoce como condromalacia rotuliana, que significa «cartílago dañado detrás de la rótula». La rótula alta te hace más propenso a la artrosis en la articulación rotuliana porque el cartílago se sobrecarga y se deteriora.

La imagen de la derecha muestra que el cartílago (el revestimiento gris del hueso) de la parte superior de la tróclea y de la parte inferior de la rótula está dañado.

Rodilla de camello – Rodilla con joroba de camello.

Si la rótula está demasiado alta, a menudo puede caracterizarse por un abombamiento de la rótula hacia arriba y luego hay otro abombamiento donde se encuentra el cuerpo graso. Las dos protuberancias le han valido el nombre de «rodilla de camello», ya que se asemeja a las dos jorobas del camello.

Como ya se ha mencionado, una rótula demasiado alta puede provocar dolor anterior de rodilla. Puedes leer más sobre el dolor anterior de rodilla aquí. El dolor anterior de rodilla suele tratarse con fisioterapia, pero cuando el dolor está causado por una sobrecarga del cuerpo de grasa, el dolor suele empeorar y el reposo es una solución mejor.

Mucha gente sabe que los zapatos de tacón alto pueden dejar marcas en el suelo debido a la presión que ejercen sobre el talón. Lo mismo ocurre con el cartílago, si hay demasiada presión en una zona pequeña, el cartílago no puede soportarlo.

Esta es la rodilla desde el frente. La zona amarilla ilustra la pequeña zona de solapamiento entre el cartílago de la rótula y el cartílago del surco guía. Si la superposición es inferior a 10 mm, puede causar dolor.

Se desconoce la causa de la rótula alta, pero se cree que es congénita.

Folleto informativo para el paciente reubicación de tendones – nº 12

El tratamiento de una rótula alta

En general, es una muy buena idea operarte de la rótula alta si te da síntomas. La rótula alta no es una afección que se pueda solucionar con ejercicios, como por ejemplo con fisioterapia. Puedes reducir tu nivel de actividad y eso puede ayudar a que el dolor se calme. La rótula alta predispone a que se deteriore el cartílago situado detrás de la rótula y en la ranura de deslizamiento (troclea). Esto acaba provocando artrosis. La operación no solo ayuda a estabilizar la rótula y a reducir el dolor, sino que también previene la artrosis.

No se puede realizar la llamada dTTO mientras estás en la etapa de crecimiento, ya que la operación corre el riesgo de dañar la zona de crecimiento superior de la tibia y eso podría provocar una desviación. En su lugar, en ese grupo de edad se puede acortar el tendón rotuliano. Si la operación no puede esperar hasta que el niño haya terminado de crecer, se lleva a cabo esta intervención, que, sin embargo, no es tan segura como la dTTO; sin el acortamiento del tendón rotuliano, es una mala operación.

Parece muy sencillo: si la rótula está demasiado alta, «solo» hay que bajarla un poco. Sin embargo, se necesita bastante conocimiento y experiencia para no moverla ni demasiado ni demasiado poco. Si se baja demasiado, se desarrolla lo que se conoce como «patella baja», es decir, una rótula situada demasiado baja, lo que provoca mucho dolor y hace que la rodilla no se pueda doblar con normalidad. A continuación puedes leer sobre la reubicación del tendón rotuliano, que es una operación de cirugía ósea. Hoy en día, esta es probablemente la operación más habitual que realizo para tratar el dolor anterior de rodilla y los resultados son realmente buenos,

Reubicación de la fijación del tendón rotuliano porque la rótula está demasiado alta

Si la rótula está demasiado alta con respecto a la ranura (lo que se conoce como «patella alta»), con esta operación se puede bajar la rótula hasta colocarla en su sitio dentro de la ranura (esto se llama «distalización de la tuberosidad tibial»). El cirujano puede ver en una resonancia magnética si el solapamiento entre el cartílago de la rótula y el de la ranura es el adecuado (índice patelotroclear). Si la rótula está demasiado alta, el solapamiento es demasiado pequeño (6 mm o menos).

El movimiento hacia abajo de la fijación rotuliana se denomina distalización de la tuberosidad tibial (dTTO). La mayoría de la gente se pregunta «¿por qué no tiras del tendón hacia abajo?

Eso se debe a que es demasiado exigente conseguir que el tendón cicatrice en el hueso. Es mejor mover el hueso (tuberositas tibial), el lugar donde se fija el tendón.

Durante la intervención quirúrgica, la rótula se baja hasta la ranura tirando de la fijación rotuliana hacia abajo y, de este modo, la rótula también baja. Como puedes ver en la imagen de la izquierda, la fijación del tendón rotuliano se desplaza hacia abajo y se fija con cuatro tornillos de titanio.

Durante muchos años, he utilizado 4 tornillos más pequeños en lugar de los 2 tornillos grandes estándar.

La ventaja es que las cabezas de los tornillos son mucho más pequeñas y se reduce el riesgo de que causen molestias al arrodillarse.

La técnica de 4 tornillos es más fuerte y te permite apoyar la rodilla inmediatamente. Esto te ayudará a recuperarte más rápidamente y a minimizar el riesgo de complicaciones.

La técnica de los 4 tornillos es tan estable que no hace falta usar una férula después de la operación. El uso de una férula puede predisponer a una flebitis profunda.

Busca un solapamiento entre el cartílago de la rótula y el cartílago del surco de aproximadamente el 50% cuando la rodilla esté estirada.

La osteotomía tiene forma de V y la parte superior se ha realizado con un osteótomo (cincel) para evitar que se genere calor, lo que, en general, permite una cicatrización más rápida y segura.

En la parte inferior, la osteotomía se ha realizado con una sierra para crear una punta en lugar de un corte transversal, ya que así se reduce el riesgo de que se rompa la tibia.

Las complicaciones de la dTTO pueden ser fracturas de la tibia y falta de cicatrización. No he observado estas complicaciones con esta técnica.

Al usar tornillos pequeños y empotrados, se reduce el riesgo de que te duela por encima de las cabezas de los tornillos, pero no se puede evitar del todo. En contadas ocasiones hay que quitar los tornillos porque provocan dolor. A mí me ha tocado quitar tornillos tres veces, lo que, a ojo, significa que el riesgo es de más o menos un 1 %, ya que he hecho cientos de operaciones de este tipo.

Aquí tienes un enlace a un vídeo de YouTube sobre la discusión entre el pinzamiento de Hoffa y la rodilla de saltador y la rótula alta – haz clic en aquí

Complicaciones de la recolocación del tendón rotuliano

Por desgracia, no todo el mundo se recupera bien tras este tipo de operaciones. Si te han operado de una rótula suelta, hay quienes, lamentablemente, siguen notando que la rótula sigue suelta. En el caso de quienes se operan por dolor en la parte delantera de la rodilla, no todos se recuperan, aunque la tasa de éxito es bastante alta para aquellos a los que se les baja la inserción de la rótula porque esta está demasiado alta. En un pequeño porcentaje de casos, por desgracia, surgen complicaciones. Pueden ser dolores y alteraciones sensoriales en la zona de la inserción de la rótula operada; en algunos casos, el bloque óseo no se vuelve a soldar y otros desarrollan una infección (aunque nunca he visto estas dos últimas complicaciones, a pesar de haber operado a varios cientos de pacientes). A algunos les dan alteraciones sensoriales en la zona de la unión de la rótula y, a otros, les molestan los tornillos cuando se ponen de rodillas; aunque esto es raro si se usan 4 tornillos de cabeza pequeña, en lugar de 2 de cabeza grande. Algunos pacientes preguntan si es una operación complicada y no lo es, siempre que el cirujano tenga mucha experiencia, utilice la técnica quirúrgica correcta y, además, cuente con conocimientos específicos en este ámbito concreto. El mayor riesgo surge si el cirujano usa métodos anticuados para evaluar la posición de la rótula, como el índice de Insall-Salvati, el de Caton-Dechamps o el de Blackburn-Peel. Al usar estos métodos, existe el riesgo de diagnosticar una «patela alta» cuando en realidad no la hay. También existe el riesgo de que, durante la operación, la rótula se desplace demasiado hacia abajo, lo que provoca una afección llamada «patella baja». En este caso, la rótula queda demasiado baja y puede provocar dolor y una reducción de la flexión de la rodilla.

Resonancia magnética y Patella Alta

En una resonancia magnética, la mejor forma de evaluar la «patella alta» es midiendo el índice patelotroclear. Se trata de un índice en el que hay que tener en cuenta el grado de flexión de la rodilla que se ve en las imágenes de la resonancia. Aunque parezca que la rodilla está estirada en una resonancia magnética, en realidad no lo está del todo. Esto se debe a que, durante la resonancia magnética, se coloca un pequeño dispositivo detrás de la rodilla (llamado bobina) y, entonces, la rodilla se flexiona unos pocos grados, que, sin embargo, son decisivos.
La razón por la que es importante el solapamiento (índice patelotroclear) entre el cartílago de la parte posterior de la rótula y el surco (troclea) es que es lo que, desde el punto de vista biomecánico, resulta clave para el funcionamiento de la rodilla y del cartílago.
Mucha gente usa los índices de Caton-Dechamp o Insall-Salvati porque son los métodos de medición tradicionales. Estos métodos se remontan a la época en la que solo se disponía de radiografías. Sin embargo, en las radiografías no se ve el cartílago, por lo que estos métodos de medición están desfasados, aunque todavía se usen mucho. No obstante, el índice de Caton-Dechamp no es del todo inútil, ya que tiene la ventaja de que no se ve afectado por el grado de flexión de la rodilla. En cambio, no tiene en cuenta la longitud de la troclea.