Patella Alta – Rotule trop haute

Symptômes, diagnostic par IRM et traitement (y compris la dTTO)

• Qu’est-ce que la « patella alta » ?
• Pourquoi cela provoque-t-il des douleurs / une instabilité ?
• Comment cela se diagnostique-t-il ?
• En quoi consiste le traitement ?

Qu’est-ce que la « patella alta » ?

Le terme « patella alta » désigne une position trop haute de la rotule par rapport à la rainure du fémur (trochlée). Lorsque la rotule ne s’enfonce pas correctement dans la rainure lors de la flexion du genou, cela peut entraîner :

• douleur antérieure du genou
• Syndrome d’impingement de Hoffa
• sensation de rotule instable
• stabilité réduite
• risque accru de luxation de la rotule

Symptômes de la rotule haute

• Les symptômes les plus courants de la « patella alta » sont les suivants :
  • Douleurs à l’avant du genou, notamment dans les escaliers, lors des squats et en courant
  • Luxation de la rotule – Luxation de la patelle
  • Syndrome d’impingement de Hoffa – douleurs à l’avant et sous la rotule
  • Sensation d’instabilité – subluxation
  • Problèmes de cartilage: claquements, gonflements et irritations après l’effort
• Ces symptômes sont dus au fait que la rotule n’entre pas correctement en contact avec la trochlée au cours des 20 à 30 premiers degrés de flexion du genou.

Cause de la rotule haute

• Peut-être congénital
• La « patella alta » est un état et non une maladie ; cela signifie que vous pouvez présenter une « patella alta » sans pour autant ressentir de gêne.

Diagnostic

• IRM montrant le chevauchement entre la rotule et le sillon rotulien (chevauchement < 7 mm)
• L’indice patello-trochléen, qui tient compte du degré de flexion du genou, est la mesure utilisée
• L’indice de Caton-Deschamp peut également être utilisé, mais il n’est pas fiable
• Pourquoi Insall-Salvati est une mesure très incertaine

Traitement

• Quand et pourquoi la kinésithérapie ne fonctionne pas
• Dans quels cas une intervention chirurgicale est-elle indiquée ?
• dTTO – ostéotomie de la tubérosité tibiale distale (distalisation de la tubérosité tibiale) – voir plus bas sur cette page
• Avantages de l’utilisation de 4 petites vis, plutôt que de 2 grandes vis
• Avantages de la coupe en V
• Avantages de l’ostéotomie en pointe
• Résultat prévu
• Complications

Résultat prévu

• La plupart des patients ressentent :
• une nette diminution des douleurs
• meilleur fonctionnement
• une instabilité moindre
• de meilleures possibilités de pratiquer un sport et des activités physiques

Foire aux questions (FAQ)

• La « Patella Alta » peut-elle disparaître d’elle-même ? – Non, en général, elle s’aggrave avec le temps.
• Peut-il y avoir d’autres causes de douleurs à l’avant du genou et de instabilité de la rotule ? – Oui
• À quoi ressemble un syndrome d’impingement de Hoffa ? Des douleurs juste en dessous de la rotule et derrière celle-ci.
• Combien de temps faut-il pour se remettre d’une opération de dTTO ? – Il faut généralement compter 3 à 4 semaines avant de pouvoir se passer des béquilles et 2 à 3 mois avant de pouvoir marcher tout à fait normalement.
• La patella alta est-elle congénitale ? On ne le sait pas.
• Peut-on opérer une patella alta avant la fin de la croissance ? Oui

• Faut-il porter une attelle après l’opération ? Non
• Y a-t-il des restrictions après l’opération ? Oui, vous ne devez pas vous soulever en vous appuyant sur la jambe opérée pendant les 3 à 4 premières semaines lorsque vous montez ou descendez les escaliers. Pas de sport de contact pendant 6 mois.

Patella alta et rotule lâche

Le fait de présenter une patella alta peut prédisposer à une luxation de la rotule ; il s’agit de la deuxième cause la plus fréquente de instabilité de la rotule. En raison de la position trop haute de la rotule, il peut arriver que celle-ci ne s’enclenche pas correctement dans la rainure de guidage lors de la flexion du genou. La rotule dévie alors vers l’extérieur et se déboîte, parfois seulement partiellement. Il s’agit d’une sensation très désagréable et l’on sait aujourd’hui qu’une rotule instable altère en réalité davantage la qualité de vie qu’une lésion du ligament croisé antérieur. Pour en savoir plus sur l’instabilité rotulienne et ses causes, cliquez ici.

Douleur de la rotule et du genou antérieur (également appelée douleur fémoro-patellaire)

Si votre rotule est trop haute, vous risquez de souffrir d’une douleur antérieure du genou ou d’un relâchement de la rotule. Lorsque la rotule est trop haute, il n’y a pas assez de chevauchement entre la rotule et le sillon (trochlée) dans lequel la rotule doit se loger lorsque la jambe se plie. À l’arrière de la rotule se trouve une épaisse couche de cartilage, qui est en fait la couche la plus épaisse du corps. Le cartilage situé derrière la rotule est censé se heurter au cartilage du sillon de guidage. Cela permet à la rotule de fonctionner en douceur lors de la flexion de la jambe, par exemple lors de la montée d’un escalier. Des forces très importantes sont transférées entre le grand muscle de la cuisse et le tibia. Si la pression n’est pas exercée sur la rotule mais sur le gros corps gras (Corpus Hoffa), elle provoque une surcharge du corps gras. Le corps gras est rempli de nerfs et une surcharge de ceux-ci provoque une inflammation. L’inflammation fait mal. Certains l’appellent le piégeage du corps gras ou l’impaction de Hoffa – également appelée « impaction du coussinet de Hoffa super-latéral ». Il existe plusieurs autres causes de douleurs à l’avant du genou ; vous pouvez en savoir plus ici.

Implication de Hoffa

L’image montre une IRM d’un genou vu de côté. Le cartilage est la substance grise qui se trouve derrière la rotule et que l’on trouve également à la surface de l’os du fémur. Remarquez que la rotule est haute et qu’il y a un petit chevauchement entre le cartilage de la rotule et celui du fémur. Le tendon rotulien se présente sous la forme d’une corde noire et s’étend de la rotule jusqu’au tibia où il s’attache. Notez qu’en arrière du tendon rotulien se trouve le grand corps adipeux triangulaire de Hoffa. Au sommet du coussinet adipeux, vous verrez une zone presque blanche, due à l’inflammation du coussinet adipeux, également connue sous le nom d’impaction de Hoffa.   

Sur l’image de droite, vous voyez le coussin orange de Hoffa Fad – le corps gras. Le coussinet de Hoffa Fad contient de nombreuses fibres nerveuses et, par conséquent, lorsqu’une inflammation se produit, elle affecte les fibres nerveuses et provoque une douleur. Cette douleur est généralement localisée juste en dessous de la rotule.

L’image montre le coussinet orange de Hoffa Fad – le corps gras. Le coussinet de Hoffa Fad contient de nombreuses fibres nerveuses et, par conséquent, lorsqu’une inflammation se produit, elle affecte les fibres nerveuses et provoque une douleur. Cette douleur est généralement localisée juste sous la rotule. Sur cette photo, la rotule est tout à fait normale et n’est pas surélevée.

Les lésions cartilagineuses de la rotule peuvent être la conséquence d’une patella alta.

Lorsque la rotule est trop haute, l’espace entre le cartilage de la rotule et la rainure de guidage devient trop étroit. Cela entraîne une pression très importante sur la partie inférieure du cartilage de la rotule et sur la partie supérieure de la rainure de la rotule (trochlée). Cette pression peut entraîner des lésions du cartilage. On parle également de chondromalacie rotulienne, ce qui signifie une atteinte du cartilage situé derrière la rotule. La patella alta prédispose à l’arthrose de l’articulation rotulienne, car le cartilage est soumis à une sollicitation excessive et s’abîme.

L’image de droite montre que le cartilage (l’enveloppe grise de l’os) de la partie supérieure de la trochlée et de la partie inférieure de la rotule est endommagé.

Genou de chameau – Genou en bosse de chameau.

Si la rotule est trop haute, elle se caractérise souvent par un renflement de la rotule vers le haut, suivi d’un autre renflement à l’endroit où se trouve le corps gras. Ces deux bourrelets lui ont valu le nom de « genou de chameau », car ils ressemblent aux deux bosses du chameau.

Comme mentionné ci-dessus, une rotule trop haute peut provoquer des douleurs antérieures au niveau du genou. Pour en savoir plus sur la douleur antérieure du genou , cliquez ici. La douleur antérieure du genou est généralement traitée par la physiothérapie, mais lorsque la douleur est causée par une surcharge du corps gras, la douleur s’aggrave souvent et le repos est une meilleure solution.

De nombreuses personnes savent que les chaussures à talons hauts peuvent laisser des traces sur le sol en raison de la pression exercée sur le talon. Il en va de même pour le cartilage : si une pression trop forte est exercée sur une petite zone, le cartilage ne peut pas la supporter.

Voici le genou vu de face. La zone jaune illustre la petite zone de chevauchement entre le cartilage de la rotule et le cartilage du sillon de guidage. Si le chevauchement est inférieur à 10 mm, il peut provoquer des douleurs.

La cause de la patella alta est inconnue, mais on pense qu’elle est congénitale.

Brochure d’information pour les patients Livret sur les tendons Délocalisation – no. 12

Le traitement de la rotule haute

Il est généralement fortement recommandé de subir une intervention chirurgicale en cas de « Patella Alta » si celle-ci entraîne des symptômes. La « Patella Alta » n’est pas une affection qui peut être traitée par des exercices, par exemple en kinésithérapie. Vous pouvez réduire votre niveau d’activité, ce qui peut contribuer à apaiser les douleurs. La « Patella Alta » prédispose à la détérioration du cartilage situé derrière la rotule et dans la rainure de guidage (trochlée). Cela conduit à terme à l’arthrose. L’intervention chirurgicale peut non seulement contribuer à stabiliser la rotule et à réduire la douleur, mais aussi à prévenir l’arthrose.  

Il n’est pas possible de pratiquer une intervention dite « dTTO » pendant la période de croissance, car une opération risquerait d’endommager la zone de croissance supérieure du tibia, ce qui pourrait entraîner l’apparition d’une déformation. À la place, on peut, chez les enfants de cette tranche d’âge, procéder à un raccourcissement du tendon rotulien. Si l’intervention ne peut attendre que l’enfant ait terminé sa croissance, on procède à cette opération, qui n’est toutefois pas aussi sûre que la dTTO ; sans raccourcissement du tendon rotulien, cette intervention est mal indiquée.  

Cela semble très simple : lorsque la rotule est trop haute, il suffit « simplement » de la déplacer vers le bas. Cela nécessite toutefois un certain niveau de connaissances et d’expérience pour ne pas la déplacer trop ou pas assez. Si elle est trop abaissée, cela entraîne ce que l’on appelle une « patella baja », c’est-à-dire une position trop basse de la rotule, ce qui provoque de nombreuses douleurs et empêche le genou de se plier normalement. Vous trouverez ci-dessous des informations sur le repositionnement de l’insertion de la rotule, qui est une intervention chirurgicale osseuse. Il s’agit aujourd’hui sans doute de l’intervention que je pratique le plus souvent pour traiter les douleurs antérieures du genou, et les résultats sont vraiment bons,  

Déplacement de l’attache du tendon rotulien en raison d’une rotule trop haute

Si la rotule est trop haute par rapport à la rainure (ce que l’on appelle une « patella alta »), cette intervention permet de la repositionner correctement dans la rainure (ce que l’on appelle une « distalisation de la tubérosité tibiale »). Le chirurgien peut vérifier, à l’aide d’une IRM, si le chevauchement entre le cartilage de la rotule et celui de la rainure est correct (indice patello-trochléen). Si la rotule est trop haute, ce chevauchement est insuffisant (inférieur à 6 mm).   

Le mouvement vers le bas de l’attache rotulienne est appelé distalisation de la tubérosité tibiale (dTTO). La plupart des gens demandent « pourquoi ne tirez-vous pas simplement le tendon vers le bas » ?

En effet, il est trop difficile de faire cicatriser le tendon dans l’os. Il est préférable de déplacer l’os (tuberositas tibia), l’endroit où le tendon est attaché.

Pendant l’opération, la rotule est ramenée dans la rainure en tirant l’attache rotulienne vers le bas, ce qui permet à la rotule de s’abaisser également. Comme vous pouvez le voir sur l’image de gauche, l’attache du tendon rotulien est déplacée vers le bas et fixée à l’aide de quatre vis en titane.  

Pendant de nombreuses années, j’ai utilisé 4 vis plus petites au lieu des 2 grandes vis standard.

L’avantage est que les têtes de vis sont nettement plus petites et qu’il y a moins de risque que les têtes de vis provoquent une gêne lorsque l’on s’agenouille. 

La technique à 4 vis est plus solide et vous permet de soutenir votre genou immédiatement. Cela vous permettra de vous rétablir plus rapidement et de minimiser le risque de complications.

La technique à 4 vis est si stable qu’il n’est pas nécessaire de porter une attelle après l’opération. Le port d’une attelle peut favoriser l’apparition d’une phlébite profonde.

Visez un chevauchement entre le cartilage de la rotule et le cartilage du sillon d’environ 50 % lorsque le genou est étiré.   

L’ostéotomie est en forme de V et la partie supérieure a été réalisée à l’aide d’un ostéotome (ciseau) afin d’éviter tout dégagement de chaleur, ce qui permet, dans l’ensemble, une cicatrisation plus rapide et plus sûre.

Dans la partie inférieure, l’ostéotomie a été réalisée à l’aide d’une scie afin de former une pointe plutôt qu’une coupe transversale, ce qui réduit le risque de fracture du tibia.

Les complications liées à la dTTO peuvent inclure une fracture du tibia et un défaut de consolidation. Je n’ai pas observé ces complications avec cette technique.

L’utilisation de vis petites et enfoncées réduit le risque de douleurs au niveau des têtes de vis, mais ne permet pas de l’éviter totalement. Dans de rares cas, les vis doivent être retirées, car elles provoquent des douleurs. J’ai dû retirer des vis à trois reprises, ce qui permet d’estimer le risque à environ 1 %, étant donné que j’ai réalisé plusieurs centaines de ces interventions.

Voici un lien vers une vidéo YouTube sur la discussion entre le conflit de Hoffa et le genou du sauteur et la rotule alta. cliquez ici

Complications de la réimplantation du tendon rotulien

Malheureusement, tout le monde ne se remet pas bien de ce type d’intervention. Si vous avez subi une opération pour une rotule instable, certaines personnes constatent malheureusement que leur rotule reste instable. Pour les personnes opérées pour des douleurs antérieures au genou, toutes ne se rétablissent pas, même si le taux de réussite est assez élevé chez celles qui subissent un déplacement vers le bas de l’attache de la rotule en raison d’une rotule trop haute. Chez un faible pourcentage de patients, des complications surviennent malheureusement. Il peut s’agir de douleurs et de troubles sensoriels au niveau de l’insertion de la rotule opérée ; chez certains, le bloc osseux ne se ressoude pas, et d’autres développent une infection (je n’ai toutefois jamais rencontré ces deux dernières complications, bien que j’aie opéré plusieurs centaines de patients). Un certain nombre de patients ressentent des troubles sensoriels au niveau de la zone de fixation de la rotule et, chez certains, les vis les gênent lorsqu’ils sont à genoux ; cela est toutefois rare si l’on utilise quatre vis à petite tête, plutôt que deux à grande tête. Certains patients demandent s’il s’agit d’une opération compliquée, ce qui n’est pas le cas si le chirurgien dispose d’une grande expérience, utilise la technique opératoire appropriée et possède en outre des connaissances spécifiques dans ce domaine précis. Le principal risque survient lorsque le chirurgien utilise des méthodes obsolètes pour évaluer la position de la rotule, telles que le rapport d’Insall-Salvati, le rapport de Caton-Dechamps ou le rapport de Blackburn-Peel. L’utilisation de ces méthodes comporte le risque de poser un diagnostic de « Patella Alta » alors que cette affection n’est pas présente. Il existe également un risque que l’attache de la rotule soit déplacée trop vers le bas lors d’une intervention chirurgicale, ce qui entraîne alors une affection appelée « Patella Baja ». Dans ce cas, la rotule est située trop bas, ce qui peut entraîner des douleurs et une diminution de la flexibilité du genou.  

IRM et « Patella Alta »

Lors d’une IRM, la « Patella Alta » s’évalue au mieux en mesurant l’indice patello-trochléen. Il s’agit d’un indice pour lequel il convient de tenir compte du degré de flexion du genou visible sur les images d’IRM. Même si le genou semble tendu sur une IRM, il n’est pas entièrement tendu. En effet, lors de l’IRM, un petit dispositif (appelé « bobine ») est placé derrière le genou, ce qui entraîne une flexion du genou de quelques degrés seulement, mais qui s’avère déterminante.  
La raison pour laquelle le chevauchement (indice patello-trochléen) entre le cartilage situé à l’arrière de la rotule et celui présent dans la rainure (trochlée) est important tient au fait qu’il s’agit d’un élément essentiel, d’un point de vue biomécanique, pour le bon fonctionnement du genou et du cartilage. 
Beaucoup utilisent les indices de Caton-Dechamp ou d’Insall-Salvati, car ce sont les méthodes de mesure traditionnelles. Ces méthodes remontent à l’époque où l’on ne disposait que de radiographies. Or, le cartilage n’étant pas visible sur les radiographies, ces méthodes de mesure sont obsolètes, même si elles restent largement utilisées. L’indice de Caton-Dechamp n’est toutefois pas totalement inutilisable, car il présente l’avantage de ne pas être influencé par le degré de flexion du genou. En revanche, il ne tient pas compte de la longueur de la trochlée.

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