Patella Alta – Te hoog gelegen knieschijf

Symptomen, MRI-diagnose en behandeling (incl. dTTO)

• Wat is Patella Alta?
• Waarom veroorzaakt dit pijn / instabiliteit?
• Hoe wordt de diagnose gesteld?
• Wat is de behandeling?

Wat is patella alta?

Patella alta betekent dat de knieschijf te hoog zit ten opzichte van de groef in het dijbeen (trochlea). Wanneer de knieschijf bij het buigen niet goed in de groef terechtkomt, kan dit leiden tot:

• voorste kniepijn
• Hoffa-impingement
• het gevoel dat de knieschijf los zit
• verminderde stabiliteit
• verhoogd risico op patellaluxatie

Symptomen van patella alta

• De meest voorkomende symptomen van Patella Alta zijn:
  • Pijn aan de voorkant van de knie, vooral bij het traplopen, squatten en hardlopen
  • Losse knieschijf – Patellaluxatie
  • Hoffa-impingement – pijn aan de voorkant en onder de knieschijf
  • Gevoel van instabiliteit – subluxatie
  • Slechte kraakbeen – klikgeluid, zwelling en irritatie na inspanning
• De symptomen worden veroorzaakt doordat de knieschijf tijdens de eerste 20–30° van de kniebuiging geen goed contact maakt met de trochlea.

Oorzaak van patella alta

• Mogelijk aangeboren
• Patella Alta is een aandoening en geen ziekte – dat betekent dat je Patella Alta kunt hebben zonder er last van te hebben

Diagnostiek

• MR-scan waarbij wordt gekeken naar de overlapping tussen de knieschijf en de groef naar de knieschijf (overlapping < 7 mm)
• De patellotrochleaire index, waarbij wordt gecorrigeerd voor de mate van knieflexie, is de maatstaf die wordt gebruikt
• De Caton-Deschamp-index kan ook worden gebruikt, maar de betrouwbaarheid ervan is twijfelachtig
• Waarom Insall-Salvati een zeer onbetrouwbare maatstaf is

Behandeling

• Wanneer en waarom fysiotherapie niet werkt
• Wanneer is een operatie aangewezen?
• dTTO – distale tuberositas tibiae-osteotomie (distalisering van de tuberositas tibiae) – zie verderop op deze pagina
• Voordelen van 4 kleine schroeven – in plaats van 2 grote schroeven
• Voordelen van een V-vormige snit
• Voordelen van een puntosteotomie
• Verwacht resultaat
• Complicaties

Verwacht resultaat

• De meeste patiënten ervaren:
• aanzienlijk minder pijn
• betere werking
• minder instabiliteit
• meer mogelijkheden voor sport en beweging

Veelgestelde vragen (FAQ)

• Kan Patella Alta vanzelf verdwijnen? – Nee, meestal wordt het na verloop van tijd erger.
• Zijn er nog andere oorzaken voor pijn aan de voorkant van de knie en een losse knieschijf? – Ja
• Hoe voelt Hoffa-impingement aan? Pijn net onder de knieschijf en achter de knieschijf.
• Hoe lang duurt het om te herstellen na een dTTO? – Meestal duurt het 3-4 weken voordat je de krukken niet meer nodig hebt en 2-3 maanden voordat je weer helemaal normaal kunt lopen.
• Is patella alta aangeboren? Dat is niet bekend.
• Kan men een operatie ondergaan voor Patella Alta voordat men volgroeid is? Ja

• Moet er na de operatie een spalk worden gebruikt? Nee
• Zijn er beperkingen na de operatie? Ja, je mag de eerste 3-4 weken bij het traplopen jezelf niet met het geopereerde been omhoogtrekken. Geen contactsporten gedurende 6 maanden.

Patella alta en losse knieschijf

Een alta-positie van de knieschijf kan de kans op een ontwrichting vergroten en is de op één na meest voorkomende oorzaak van een losse knieschijf. Doordat de knieschijf zo hoog zit, kan het voorkomen dat de knieschijf niet goed in de geleidingsgroef van de knieschijf terechtkomt wanneer de knie gebogen is. In plaats daarvan beweegt de knieschijf naar buiten en ontwricht deze, soms slechts gedeeltelijk. Dit is een zeer onaangenaam gevoel en tegenwoordig weten we dat een losse knieschijf de levenskwaliteit meer beïnvloedt dan een gescheurde voorste kruisband. Lees hier meer over een losse knieschijf en de oorzaken ervan.

Patella alta en voorste kniepijn (ook wel patellofemorale pijn genoemd)

Als je knieschijf te hoog zit, kan dit pijn aan de voorkant van je knie of een losse knieschijf veroorzaken. Als de knieschijf te hoog zit, is er niet genoeg overlapping tussen je knieschijf en de groef (trochlea) waar de knieschijf in moet zitten als je je been buigt. Aan de achterkant van de knieschijf zit een dikke laag kraakbeen, in feite de dikste laag in het lichaam. Het kraakbeen achter de knieschijf is bedoeld om tegen het kraakbeen in de geleidingsgroef te lopen. Dit zorgt ervoor dat de knieschijf soepel loopt bij het buigen van het been, bijvoorbeeld bij het traplopen. Er worden zeer grote krachten overgebracht tussen de grote dijspier en het scheenbeen. Als de druk niet op de knieschijf staat, maar op het grote vetlichaam (Corpus Hoffa), veroorzaakt dit overbelasting van het vetlichaam. Het vetlichaam zit vol zenuwen en overbelasting veroorzaakt ontstekingen. Ontsteking doet pijn. Sommigen noemen het fat body entrapment of Hoffa impingement – ook wel ‘Superolateral Hoffa Fad Pad Impingement’ genoemd. Er zijn nog verschillende andere oorzaken van pijn aan de voorkant van de knie en je kunt hier meer lezen hier.

Hoffa Impingement

De afbeelding toont een MRI-scan van een knie gezien vanaf de zijkant. Kraakbeen is het grijze spul dat achter de knieschijf zit en ook te zien is op het oppervlak van het dijbeen. Merk op dat de knieschijf hoog zit en dat er een kleine overlapping is tussen het kraakbeen van de knieschijf en het dijbeen. De kniepees ziet eruit als een zwarte pees en loopt van de knieschijf naar het scheenbeen, waar hij vasthecht. Merk op dat achter de kniepees het grote driehoekige vetlichaam van Hoffa ligt. Aan de bovenkant van het vetkussentje zie je een bijna wit gebied en dit komt door een ontsteking in het vetkussentje, ook wel Hoffa impingement genoemd.   

Op de foto rechts zie je de oranje Hoffa Fad Pad – het vetlichaam. De Hoffa Fad Pad bevat veel zenuwvezels en daarom tast een ontsteking de zenuwvezels aan en veroorzaakt pijn. Deze pijn bevindt zich meestal net onder de knieschijf.

Op de foto zie je de oranje Hoffa Fad Pad – het vetlichaam. De Hoffa Fad Pad bevat veel zenuwvezels en daarom tast een ontsteking de zenuwvezels aan en veroorzaakt pijn. Deze pijn bevindt zich meestal net onder de knieschijf. Op deze foto is de knieschijf volledig normaal en niet verhoogd.

Kraakbeenbeschadiging aan je knieschijf kan een gevolg zijn van patella alta

Wanneer de knieschijf te hoog zit, wordt de overlap tussen het kraakbeen van de knieschijf en de geleidingsgroef te klein. Dit leidt tot een zeer grote druk op het onderste deel van het kraakbeen van de knieschijf en op het bovenste deel van de groef voor de knieschijf (trochlea). Deze druk kan leiden tot kraakbeenschade. Dit wordt ook wel chondromalacia patella genoemd en betekent aangetast kraakbeen achter de knieschijf. Patella alta verhoogt het risico op artrose in het knieschijfgewricht, omdat het kraakbeen overbelast raakt en wordt aangetast.

De afbeelding rechts laat zien dat het kraakbeen (de grijze bekleding van het bot) in het bovenste deel van de trochlea en het onderste deel van de patella beschadigd is.

Kameelknie – Kameelbultknie.

Als de knieschijf te hoog is, kan dit vaak worden gekenmerkt door de knieschijf die opbolt en dan is er nog een uitstulping waar het vetlichaam zich bevindt. De twee bobbels hebben het de naam ‘kamelenknie’ opgeleverd, omdat het lijkt op de twee bulten van een kameel.

Zoals hierboven vermeld, kan een te hoge knieschijf pijn aan de voorkant van de knie veroorzaken. Je kunt hier meer lezen over voorste kniepijn . Pijn in de voorknie wordt meestal behandeld met fysiotherapie, maar als de pijn wordt veroorzaakt door een overbelasting van het vetlichaam, zal de pijn vaak verergeren en is rust een betere oplossing.

Veel mensen weten dat schoenen met hoge hakken sporen achterlaten op de vloer door de druk op de hiel. Hetzelfde geldt voor kraakbeen: als er te veel druk op een klein gebied staat, kan het kraakbeen het niet aan.

Dit is de knie van voren. Het gele gebied illustreert het kleine overlapgebied tussen het kraakbeen van de knieschijf en het kraakbeen van de geleidingsgroef. Als er minder dan 10 mm overlapping is, kan dit pijn veroorzaken.

De oorzaak van patella alta is onbekend, maar men denkt dat het aangeboren is.

Patiëntenbijsluiter peesboekje verhuizing – nr. 12

De behandeling voor een hoge knieschijf

Over het algemeen is het een heel goed idee om je aan een Patella Alta te laten opereren als dit klachten veroorzaakt. Patella Alta is geen aandoening die je bijvoorbeeld door fysiotherapie kunt wegtrainen. Je kunt je activiteitsniveau wel verminderen, waardoor de pijn kan afnemen. Patella Alta verhoogt het risico op slijtage van het kraakbeen achter de knieschijf en in de groef (trochlea). Dit leidt uiteindelijk tot artrose (slijtageknieschijf). De operatie kan niet alleen helpen om de knieschijf te stabiliseren en de pijn te verminderen, maar ook artrose voorkomen.  

Een zogenaamde dTTO kan niet worden uitgevoerd tijdens de groeifase, omdat een operatie het risico met zich meebrengt dat de bovenste groeizone in het scheenbeen wordt beschadigd, waardoor er een scheefstand kan ontstaan. In plaats daarvan kan bij deze leeftijdsgroep de patellapees worden ingekort. Als de operatie niet kan wachten tot het kind volgroeid is, wordt deze ingreep uitgevoerd; dit is echter geen even veilige ingreep als een dTTO, en zonder verkorting van de knieschijfpees is het een slechte ingreep.  

Het klinkt heel eenvoudig: als de knieschijf te hoog zit, moet deze „gewoon“ naar beneden worden verplaatst. Het vereist echter behoorlijk wat kennis en ervaring om de knieschijf niet te veel of te weinig te verplaatsen. Als de knieschijf te ver naar beneden wordt verplaatst, ontstaat er een aandoening die ‘patella baja’ wordt genoemd. Dit betekent dat de knieschijf te laag zit, wat veel pijn veroorzaakt en ervoor zorgt dat het kniegewricht niet normaal kan worden gebogen. Hieronder kun je lezen over het verplaatsen van de knieschijfpeesaanhechting, een botoperatie. Dit is tegenwoordig waarschijnlijk de meest voorkomende operatie die ik uitvoer bij pijn aan de voorkant van het kniegewricht, en de resultaten zijn erg goed,  

Verplaatsing van de aanhechting van de kniepees omdat de knieschijf te hoog zit

Als de knieschijf te hoog zit ten opzichte van de groef (dit wordt ‘patella alta’ genoemd), kan de knieschijf bij deze operatie naar beneden worden getrokken, zodat deze weer op zijn plaats in de groef komt te zitten (dit wordt ‘tuberositas tibia-distalisatie’ genoemd). De chirurg kan op een MRI-scan zien of de overlapping tussen het kraakbeen van de knieschijf en het kraakbeen van de groef in orde is (patellotrochleaire index). Als de knieschijf te hoog zit, is de overlapping te klein (minder dan 6 mm).   

Een neerwaartse beweging van de patellaire aanhechting wordt distalisatie van de tibiale tuberositeit (dTTO) genoemd. De meeste mensen vragen “waarom trek je de pees niet gewoon naar beneden”?

Dat komt omdat het te veel moeite kost om de pees in het bot te laten genezen. Het is beter om het bot (tuberositas tibia), de plaats waar de pees vastzit, te verplaatsen.

Tijdens de operatie wordt de knieschijf naar beneden in de groef gebracht door de patellapeesaanhechting verder naar beneden te trekken en zo komt de knieschijf ook naar beneden. Zoals je op de afbeelding links kunt zien, wordt de aanhechting van de kniepees naar beneden verplaatst en vastgezet met vier titanium schroeven.  

Jarenlang heb ik 4 kleinere schroeven gebruikt in plaats van de standaard 2 grote schroeven.

Het voordeel is dat de schroefkoppen aanzienlijk kleiner zijn en er minder risico is dat de schroefkoppen ongemak veroorzaken bij het knielen. 

De techniek met 4 schroeven is sterker, waardoor je je knie meteen kunt ondersteunen. Hierdoor herstel je sneller en is de kans op complicaties minimaal.

De techniek met vier schroeven is zo stabiel dat het na de operatie niet nodig is om een spalk te gebruiken. Het gebruik van een spalk kan leiden tot diepe veneuze trombose.

Streef naar een overlap tussen het kraakbeen van de knieschijf en het kraakbeen van de pelotte van ongeveer 50% wanneer de knie gestrekt is.   

De osteotomie is V-vormig en het bovenste deel is uitgevoerd met een osteotoom (beitel) om warmteontwikkeling te voorkomen, wat al met al zorgt voor een snellere en veiligere genezing.

Aan de onderkant is de osteotomie uitgevoerd met een zaag, om een punt te vormen in plaats van een dwarsdoorsnede, aangezien dit het risico op een breuk van het scheenbeen vermindert.

Complicaties bij dTTO kunnen een scheenbeenbreuk en uitblijvende genezing zijn. Deze complicaties heb ik bij deze techniek nog niet gezien.

Door het gebruik van kleine en verzonken schroeven wordt het risico op pijn boven de schroefkoppen verminderd, maar dit kan niet volledig worden voorkomen. In enkele zeldzame gevallen moeten de schroeven worden verwijderd, omdat ze pijn veroorzaken. Ik heb drie keer schroeven moeten verwijderen en dat betekent bij benadering dat het risico ongeveer 1% bedraagt, aangezien ik al honderden van deze operaties heb uitgevoerd.

Hier is een link naar een YouTube-video over de discussie tussen Hoffa Impingement en springersknie en patella alta -. klik op hier

Complicaties van de verplaatsing van de patellapees

Helaas voelt niet iedereen zich goed na dit soort operaties. Als je bent geopereerd vanwege een losse knieschijf, zijn er helaas mensen die merken dat de knieschijf nog steeds los zit. Bij mensen die worden geopereerd vanwege pijn aan de voorkant van het kniegewricht, wordt niet iedereen weer helemaal beter, hoewel het succespercentage vrij hoog is bij degenen bij wie de aanhechting van de knieschijf naar beneden wordt verplaatst vanwege een te hoog gelegen knieschijf. Bij een klein percentage treden helaas complicaties op. Dit kan bestaan uit pijn en gevoelsstoornissen ter hoogte van de geopereerde knieschijfpeesaanhechting; bij sommigen groeit het botblok niet weer aan en bij anderen ontstaat er een infectie (deze laatste twee complicaties heb ik echter nog nooit meegemaakt, hoewel ik al honderden operaties heb uitgevoerd). Een deel van de patiënten ervaart gevoelsstoornissen ter hoogte van de hechting van de knieschijfpees en bij sommigen geven de schroeven hinder wanneer ze op hun knieën zitten – dit komt echter zelden voor als er vier schroeven met kleine koppen worden gebruikt in plaats van twee met grote koppen. Sommige patiënten vragen of het een ingewikkelde operatie is, maar dat is niet het geval als de chirurg ruime ervaring heeft, de juiste operatietechniek toepast en bovendien over specifieke kennis op dit gebied beschikt. Het grootste risico ontstaat wanneer de chirurg verouderde methoden gebruikt om de positie van de knieschijf te beoordelen, zoals de Insall-Salvati-ratio, de Caton-Dechamps-ratio of de Blackburn-Peel-ratio. Bij het gebruik van deze methoden bestaat het risico dat de diagnose ‘Patella Alta’ wordt gesteld terwijl deze aandoening niet aanwezig is. Er bestaat ook het risico dat de knieschijf tijdens een operatie te ver naar beneden wordt verplaatst, waardoor een aandoening ontstaat die ‘Patella Baja’ wordt genoemd. Hierbij zit de knieschijf te laag, wat kan leiden tot pijn en een verminderde buigbaarheid van het kniegewricht.  

MR-scan en Patella Alta

Bij een MRI-scan kan Patella Alta het beste worden beoordeeld door de Patellotrochlear Index te meten. Dit is een index waarbij moet worden gecorrigeerd voor de mate waarin de knie op de scanbeelden is gebogen. Hoewel het erop lijkt dat het kniegewricht op een MRI-scan gestrekt is, is het niet volledig gestrekt. Dat komt doordat tijdens de MRI-scan een klein apparaatje achter de knie wordt geplaatst (een zogenaamde spoel) en de knie vervolgens enkele, weliswaar kleine maar doorslaggevende graden wordt gebogen.  
De reden waarom de overlapping (patellotrochleaire index) tussen het kraakbeen aan de achterkant van de knieschijf en in de groef (trochlea) zo belangrijk is, is dat dit vanuit biomechanisch oogpunt cruciaal is voor de werking van het kniegewricht en het kraakbeen. 
Veel mensen gebruiken de Caton-Dechamp- of de Insall-Salvati-index omdat dit de traditionele meetmethoden zijn. Deze methoden stammen uit de tijd dat men alleen over röntgenfoto’s beschikte. Op röntgenfoto’s is kraakbeen echter niet zichtbaar en daarom zijn deze meetmethoden verouderd, hoewel ze nog steeds op grote schaal worden gebruikt. De Caton-Dechamp-index is echter niet helemaal onbruikbaar, aangezien deze het voordeel heeft dat hij niet wordt beïnvloed door de mate waarin de knie is gebogen. Daar staat tegenover dat er geen rekening wordt gehouden met de lengte van de trochlea.

<script type=”application/ld+json”>