Patella Alta – For høyt sittende kneskål

Symptomer, MR-diagnose og behandling (inkl. dTTO)

• Hva er patella alta?
• Hvorfor oppstår smerter/ustabilitet?
• Hvordan stilles diagnosen?
• Hva er behandlingen?

Hva er patella alta?

Patella alta betyr at kneskålen sitter for høyt i forhold til lårbenets spor (trochlea). Når kneskålen ikke kommer ordentlig ned i sporet ved bøyning, kan det føre til:

• fremre knesmerter
• Hoffa-impingement
• følelse av at kneskålen sitter løst
• redusert stabilitet
• økt risiko for patellaluksasjon

Symptomer på patella alta

• De vanligste symptomene ved Patella Alta er:
  • Smerter i det fremre kneet, særlig ved trappegang, knebøy og løping
  • Løs kneskål – Patelladislokasjon
  • Hoffa-impingement – smerter foran og under kneskålen
  • Følelse av ustabilitet – subluksasjon
  • Dårlig brusk – klikkelyder, hevelse og irritasjon etter fysisk aktivitet
• Symptomene skyldes at kneskålen ikke kommer i riktig kontakt med trochlea i de første 20–30° av knebøyningen.

Årsak til patella alta

• Muligens medfødt
• Patella Alta er en tilstand og ikke en sykdom – det betyr at du kan ha Patella Alta uten å oppleve noen plager

Diagnostikk

• MR-undersøkelse der man ser på overlappingen mellom kneskålen og kneskålfuren (overlappings < t 7 mm)
• Patellotrochlear-indeksen, der det korrigeres for kneets fleksjonsgrad, er det målet som brukes
• Caton-Deschamp-indeksen kan også brukes, men det er usikkert
• Hvorfor Insall–Salvati er et svært usikkert mål

Behandling

• Når og hvorfor fysioterapi ikke virker
• Når er en operasjon aktuelt?
• dTTO – distal tibial tuberositas-osteotomi (distalisering av tibial tuberositas) – se lenger ned på siden
• Fordelene med 4 små skruer – i stedet for 2 store skruer
• Fordeler ved V-formet snitt
• Fordeler ved spiss osteotomi
• Forventet resultat
• Komplikasjoner

Forventet resultat

• De fleste pasienter opplever:
• betydelig mindre smerter
• bedre funksjon
• mindre ustabilitet
• bedre muligheter for idrett og aktivitet

Ofte stilte spørsmål (FAQ)

• Kan patella alta forsvinne av seg selv? – Nei, vanligvis blir det verre med tiden.
• Kan det være andre årsaker til smerter i den fremre delen av kneet og en løs kneskål? – Ja
• Hvordan føles Hoffa-impingement? Smerter rett under kneskålen og bak kneskålen.
• Hvor lang tid tar det å komme seg etter dTTO? – Det tar vanligvis 3–4 uker før du kan slutte å bruke krykker, og 2–3 måneder før du går helt normalt.
• Er Patella Alta medfødt? Det vet man ikke.
• Kan man operere for patella alta før man er ferdig med å vokse? Ja

• Skal det brukes skinne etter operasjonen? Nei
• Er det noen begrensninger etter operasjonen? Ja, du må ikke støtte deg på det opererte beinet de første 3–4 ukene når du går i trapper. Ingen kontaktsport i 6 måneder.

Patella alta og løs patella

Å ha patella alta kan øke risikoen for at kneskålen går ut av ledd, og dette er den nest vanligste årsaken til at kneskålen sitter løst. Fordi kneskålen sitter så høyt, kan det hende at den ikke passer ordentlig inn i kneskålens føringsspor når kneet bøyes. Kneskålen glir i stedet ut på utsiden og går dermed ut av ledd, noen ganger bare delvis. Dette er en svært ubehagelig følelse, og i dag vet man at en løs kneskål faktisk forringer livskvaliteten mer enn en skade i det fremre korsbåndet. Les mer om løs kneskål og årsaker her.

Patella alta og smerter i fremre del av kneet (også kalt patellofemorale smerter)

Hvis kneskålen din sitter for høyt, kan det føre til at du får fremre knesmerte eller en løs kneskål. Når kneskålen sitter for høyt, hender det at det ikke er nok overlapp mellom kneskålen din og sporet (trochlea) som kneskålen må løpe i når benet er bøyd. På baksiden av kneskålen er det et tykt lag med brusk og faktisk det tykkeste laget i kroppen. Tanken er at brusken bak kneskålen skal løpe mot brusken i styresporet. Dette sikrer at kneskålen løper jevnt når benet er bøyd, for eksempel når du går i trapper. Svært store krefter overføres mellom den store lårmuskelen og tibia. Hvis trykket ikke er på kneskålen, men i stedet på den store fete kroppen (Corpus Hoffa), fører det til at den fete kroppen blir overbelastet. Den fete kroppen er full av nerver og ved overbelastning oppstår det betennelse. Betennelse gjør vondt. Noen kaller det fettlegemeinnklemming eller Hoffa impingement – også kalt «Superolateral Hoffa Fad Pad Impingement». Det finnes flere andre årsaker til smerter i den fremre delen av kneet, og du kan lese mer her.

Hoffa Impingement

Bildet viser en MR-skanning av et kne sett fra siden. Brusk er det grå stoffet som sitter bak kneskålen og som også sees på overflaten av lårbenet. Det merkes at kneskålen sitter høyt og dette kan sees ved at det er en liten overlapping mellom brusken i kneskålen og lårbenet. Patellarsenen ser ut som en svart streng og går fra kneskålen og ned til skinnebenet der den fester seg. Det bemerkes at bak patellaen ligger den store trekantede Hoffa-fettkroppen. På toppen av fettkroppen ses et nesten hvitt område og dette skyldes betennelse i fettkroppen, også kalt Hoffa-impingement.   

På bildet til høyre ser du den oransje Hoffa Fad Pad – fettlegemet. Hoffa Fad Pad inneholder mange nervefibre, og når det oppstår betennelse, påvirker det derfor nervefibrene og forårsaker smerte. Denne smerten er vanligvis lokalisert rett under kneskålen.

Bildet viser den oransje Hoffa Fad Pad – fettlegemet. Hoffa Fad Pad inneholder mange nervefibre, og når det oppstår betennelse, påvirker det nervefibrene og forårsaker smerte. Denne smerten er vanligvis lokalisert rett under kneskålen. På dette bildet er kneskålen helt normal og er ikke hevet.

Bruskskader på kneskålen kan være en konsekvens av patella alta

Når kneskålen sitter for høyt, blir overlappet mellom brusk på kneskålen og føringssporet for lite. Dette fører til at det oppstår et svært stort trykk på den nedre delen av brusk på kneskålen og på den øvre delen av sporet til kneskålen (trochlea). Trykket kan føre til brusklesjoner. Tilstanden kalles også chondromalacia patella og betyr syk brusk bak kneskålen. Patella alta øker risikoen for artrose i kneskålleddet fordi brusk blir overbelastet og ødelagt.

Bildet til høyre viser at brusken (den grå bekledningen av beinet) i den øvre delen av trochlea og den nedre delen av patella er skadet.

Kamelkne – Kamelryggkne.

Sitter kneskålen for høyt kan det ofte kjennetegnes ved at kneskålen buler opp og så er det en annen bule der den fete kroppen sitter. De to utbulingene har gitt den navnet «kamelknær», siden den ligner kamelens to pukler.

Som nevnt på siden kan kneskålen som sitter for høyt gi fremre knesmerter. Du kan lese mer om smerter i fremre del av kneet her. Fremre knesmerter behandles vanligvis med fysioterapeutisk trening, men når smertene skyldes en overbelastning av fettlegemet, vil smertene ofte forverres, og hvile er en bedre løsning.

Mange vet at høyhælte sko kan sette merker på gulvet fordi det er så mye press på hælen. Det samme gjelder brusk, er det for mye trykk på et lite område tåler ikke brusken det.

Dette er kneet sett forfra. Det gule området illustrerer det lille området der det er overlapp mellom brusken i kneskålen og brusken i styresporet. Hvis det er mindre enn 10 mm overlapping, kan det forårsake smerte.

Årsaken til patella alta er ikke kjent, men det antas å være medfødt.

Pasientinformasjonsmappe senehefte flytting – nr. 12

Behandlingen for høytstående patella

Det er generelt en veldig god idé å bli operert for patella alta hvis det gir symptomer. Patella alta er ikke en tilstand som kan trenes bort, for eksempel gjennom fysioterapi. Du kan redusere aktivitetsnivået ditt, og det kan bidra til at smertene avtar. Patella Alta øker risikoen for at brusk bak kneskålen og i føringssporet (trochlea) blir ødelagt. Dette fører til slutt til artrose (slitasjegikt). Operasjonen kan ikke bare bidra til å stabilisere kneskålen og redusere smerter, men også forebygge artrose.  

Man kan ikke utføre en såkalt dTTO mens man er i vekstfasen, da en operasjon risikerer å ødelegge den øverste vekstsonen i skinnebeinet, noe som kan føre til at det oppstår en skjevhet. I stedet kan man i denne aldersgruppen forkorte kneskålsenen. Hvis operasjonen ikke kan utsettes til barnet er ferdig utvokst, utføres denne operasjonen, som imidlertid ikke er like sikker som dTTO; uten forkorting av kneskålsenen er det en dårlig operasjon.  

Det høres veldig enkelt ut at når kneskålen sitter for høyt, skal den «bare» flyttes nedover. Det krever imidlertid en del kunnskap og erfaring for å unngå å flytte kneskålen for mye eller for lite. Hvis den flyttes for langt ned, utvikles det som kalles «patella baja», noe som betyr at kneskålen sitter for lavt. Dette medfører mye smerte, og kneet kan ikke bøyes normalt. Nedenfor kan du lese om flytting av kneskålsenen, som er en beinoperasjon. Dette er i dag trolig den vanligste operasjonen jeg utfører ved smerter i den fremre delen av kneet, og resultatene er virkelig gode,  

Flytting av patellasenefestet fordi kneskålen er for høy

Hvis kneskålen sitter for høyt i forhold til knesporet (dette kalles patella alta), kan kneskålen ved denne operasjonen trekkes ned på plass i knesporet (dette kalles distalisering av tuberositas tibia). Kirurgen kan på en MR-skanning se om overlappingen mellom kneskålens brusk og sporets brusk er i orden (patellotrochlear-indeksen). Hvis kneskålen sitter for høyt, er overlappingen for liten (under 6 mm).   

Nedadgående bevegelse av patellafestet kalles distalisering av tuberositas tibiae (dTTO). De fleste spør «hvorfor trekker du ikke bare senen nedover»?

Det er fordi det er for krevende å få senen til å gro inn i beinet. Det er bedre å flytte på beinet (tuberositas tibia), stedet der senen er festet.

Under operasjonen føres kneskålen ned i sporet ved å trekke patellafestet lenger ned, og dermed kommer også kneskålen ned. Som du kan se på bildet til venstre, flyttes patellarsenefestet nedover og festes med fire titanskruer.  

I mange år har jeg brukt fire mindre skruer i stedet for de to store standardskruene.

Fordelen er at skruehodene er betydelig mindre, og det er mindre risiko for at skruehodene forårsaker ubehag når man står på kne. 

Teknikken med 4 skruer er sterkere, slik at du kan støtte kneet med en gang. Dette vil hjelpe deg med å komme deg raskere og minimere risikoen for komplikasjoner.

Teknikken med fire skruer er så stabil at det ikke er nødvendig å bruke skinne etter operasjonen. Bruk av skinne kan øke risikoen for dyp venebetennelse.

Målet er en overlapping mellom brusken i kneskålen og brusken i furen på ca. 50 % når kneet er strukket.   

Osteotomien er V-formet, og den øverste delen er utført med osteotom (meisel) for å unngå varmeutvikling, noe som alt i alt gir raskere og sikrere helbredelse.

I den nedre delen er osteotomien utført med sag for å danne en spiss i stedet for et tverrsnitt, da dette reduserer risikoen for at skinnebeinet brekker.

Komplikasjoner ved dTTO kan være brudd i skinnebeinet og manglende helbredelse. Jeg har ikke sett slike komplikasjoner ved bruk av denne teknikken.

Ved bruk av små og forsenkede skruer reduseres risikoen for smerter over skruehodene, men dette kan ikke unngås helt. I noen sjeldne tilfeller må skruene fjernes, da de forårsaker smerter. Jeg har måttet fjerne skruer tre ganger, og ut fra dette kan man anslå at risikoen er omtrent 1 %, siden jeg har utført flere hundre slike operasjoner.

Her er en lenke til en YouTube-video som diskuterer diskusjonen mellom Hoffa Impingement og hopperkne og patella alta -. klikk her

Komplikasjoner av patellar seneoverføring

Dessverre er det ikke alle som blir bra etter denne typen operasjoner. Hvis du har blitt operert for løs kneskål, er det dessverre noen som opplever at kneskålen fortsatt er løs. For de som opereres for smerter i den fremre delen av kneet, blir ikke alle friske, selv om suksessraten er ganske høy for de som får flyttet festepunktet for kneskålen nedover på grunn av for høy kneskål. Hos noen få prosent oppstår det dessverre komplikasjoner. Det kan være smerter og føleforstyrrelser over det opererte kneskålfeste; hos noen vokser ikke beinblokken sammen igjen, og noen utvikler infeksjon (de to sistnevnte komplikasjonene har jeg imidlertid aldri opplevd, selv om jeg har operert flere hundre pasienter). Noen opplever føleforstyrrelser over festet til kneskålsenen, og hos noen gir skruene ubehag når de ligger på kne – dette er imidlertid sjeldent dersom man bruker fire skruer med små hoder i stedet for to med store hoder. Noen pasienter spør om det er en komplisert operasjon, og det er det ikke, dersom kirurgen har stor erfaring, bruker riktig operasjonsteknikk og i tillegg har spesialkunnskap nettopp på dette området. Den største risikoen oppstår hvis kirurgen bruker utdaterte metoder for å vurdere kneskålens posisjon, slik som Insall-Salvati-forholdet, Caton-Dechamps-forholdet eller Blackburn-Peel-forholdet. Ved bruk av disse metodene er det fare for å stille diagnosen «Patella Alta» uten at tilstanden faktisk foreligger. Det er også risiko for at kneskålfestet flyttes for langt ned under en operasjon, noe som kan føre til en tilstand som kalles «Patella Baja». Her sitter kneskålen for lavt, og dette kan føre til smerter og nedsatt bevegelighet i kneet.  

MR-skanning og Patella Alta

Ved MR-undersøkelse vurderes «Patella Alta» best ved å måle «Patellotrochlear Index». Dette er et indeks der man må korrigere for hvor mye kneet er bøyd på bildene fra undersøkelsen. Selv om det ser ut som om kneet er strukket ut på en MR-skanning, er det ikke helt strukket ut. Det skyldes at man under MR-undersøkelsen plasserer en liten enhet bak kneet (kalt en spole), og deretter bøyes kneet noen få, men likevel avgjørende grader.  
Grunnen til at det er overlappet (patellotrochleart indeks) mellom brusk på baksiden av kneskålen og i sporet (trochlea) som er viktig, er at dette er det som biomekanisk sett er avgjørende for kneets og bruskens funksjon. 
Mange bruker Caton-Dechamp- eller Insall-Salvati-indeksen fordi dette er de tradisjonelle målemetodene. Disse metodene stammer fra den tiden da man kun hadde røntgenbilder. Man kan imidlertid ikke se brusk på røntgenbilder, og derfor er disse målemetodene foreldet, selv om de fortsatt brukes i stor grad. Caton-Dechamp-indeksen er imidlertid ikke helt ubrukelig, da den har den fordelen at den ikke påvirkes av hvor mye kneet er bøyd. Til gjengjeld tar den ikke hensyn til hvor lang trochleaen er.

<script type=»application/ld+json»>