Patella seneoperasjon

Ved patella senekirurgi flyttes stiften på tibia slik at trekkretningen til patella endres. Det finnes to forskjellige typer. Vanligvis flyttes den nedover slik at en kneskål som sitter for høyt, føres ned i kneskålens spor. Den kan også flyttes innover hvis den er for langt ute. 

Bevegelse av patellar senestiften fordi stiften sitter for langt

Osteotomi av tuberculum tibiae (mTTO) med innadrettet relokalisering (medialisering). Denne typen operasjon ble tidligere mye brukt for pasienter med løs patella eller smerter i fremre del av kneet. Tanken var at hvis kneskålfestet sitter for langt ute på skinnebenet, blir trekkretningen feil. Man tenkte at hvis patella beveget seg for langt, kunne det være en god idé å gjennomføre denne typen operasjon. Dessverre viste det seg å være så bra som vi trodde, og operasjonen bør sjelden utføres – les mer nederst på siden. 

Pasientinformasjonshefte Fjerning av senestifter

Flytting av patellasenefestet fordi kneskålen er for høy

Hvis kneskålen sitter for høyt i forhold til furen (det kalles patella alta), kan kneskålen trekkes ned i furen (det kalles distalisatio tuberositas tibiae osteotomi – dTTO). Denne typen kirurgi har vist seg å gi svært gode resultater hvis den utføres på riktig måte og med riktig bakgrunn. Kirurgen kan se på en MR-undersøkelse om overlappingen mellom brusken i kneskålen og brusken i rillen er i orden. Hvis patella sitter for høyt, er overlappingen for liten (6 mm er under det). 

Når er kneskålen for høy?

Dessverre er det ikke enighet om hvordan man skal vurdere om en kneskål er for høy. Det betyr at noen opereres for en forhøyet kneskål uten å ha tilstanden, og omvendt. I 1971 ble Insall-Salvati-indeksmetoden for å beskrive kneskålhøyde beskrevet, og i 1982 ble Caton-Dechamps-indeksmetoden og mange flere beskrevet. Disse metodene er basert på røntgenbilder og ikke MR-skanning, som er det vi bruker i dag. Dessverre viser det seg at hvis man bruker de gamle målemetodene, er det noen som blir operert på feil grunnlag og får flyttet kneskålen for langt ned og ender opp med et stivt kne (tro meg, jeg har sett disse pasientene). I dag skal vi se på overlappingen mellom brusken på kneskålen og brusken i kneskålens spor – du kan lese mer om forhøyet kneskål her. Det tar mange år å implementere en ny praksis. I 2006 ble overlappingen beskrevet beskrevet men det har ikke slått an overalt ennå. Du bør derfor være kritisk til kirurgen din og spørre hvordan den utstående kneskålen din er blitt vurdert. Mange kirurger leser bare det radiologen har beskrevet i MR-rapporten din, og dessverre er mange radiologer ikke oppdatert på dette området.

Distalisering av tuberositas tibiae (dTTO) som bringer kneskålen inn i furen. De stiftede kneskålene flyttes nedover og festes med 4 tynne titanskruer. Dette var en pasient med smerter i fremre del av kneet på grunn av patella alta, som ble operert med hell. Skruene sitter vanligvis på plass resten av livet, men kan fjernes. Skruehodene er så små og de er senket ned, så det er sjelden at skruene må fjernes igjen.

Dette illustrerer teknikken som brukes for å flytte patellasenefestet nedover hos pasienter med enten smerter i fremre del av kneet eller løs patella, også kjent som patella alta. Den lyseblå fargen skal illustrere brusken.

Kneskålen er løs

Patellasenesuturen flyttes fordi patellaren er for løs og man utføres også  MPFL rekonstruksjon . Kikkertoperasjoner utføres forøvrig også alltid på kneet. En litt annen versjon av denne operasjonen kalles Fulkersons operasjon  og den kan brukes i en spesiell undergruppe av pasienter med fremre knesmerter .

Smerter i fremre del av kneet

Noen ganger blir kneskålen forskjøvet fordi kneskålen beveger seg feil i sin rille. Det kan gi smerter og derfor kan en operasjon være en god løsning. Denne typen kirurgi utføres ofte i kombinasjon med forlengelse av lateral retinakulum. Du kan lese mer om dette her. En litt annen versjon av kneskålens senefesteoperasjon kalles Fulkersons operasjon og den kan brukes i en spesiell undergruppe av pasienter med begynnende artrose i leddet mellom kneskålen og ledesporet og med fremre knesmerter .

Forskyvning av patellar seneskjede

Ulempene med denne operasjonen er følgende. Dels kuttes det noen små nerver som går på tvers av arret, som sitter foran patellasenefestet. Dette resulterer i en endret følesans i området. Dette kan imidlertid normaliseres over tid. På den ene siden kan skruene som patellasenestiften kan skrus på noen ganger være til sjenanse når du er på kne. I verste fall gror ikke patellar senefestet igjen. Det er imidlertid sjeldent, men kan sees hos røykere.

Litt vitenskap om emnet

Som det fremgår av bildet til venstre er kneskålens hengsel meislet av og flyttet lenger innover. Benblokken skrus på plass igjen med to skruer. Denne typen operasjon utføres sjelden i dag, da det har vist seg at den ikke lindrer problemene.

Komplikasjoner av patellar seneoverføring

Dessverre er det ikke alle som blir friske etter denne typen operasjon. Har du operert en løs kneskål er det dessverre noen som opplever at kneskålen fortsatt er løs, og for de som opereres for fremre knesmerter er det kun 2 av 3 som er fornøyde, selv om resultatene for de som har å flytte patellasenesuturen nedover på grunn av for høy patella har betydelig høyere suksessrate. Dessverre oppstår komplikasjoner i noen få prosent. Det kan være smerter og føleforstyrrelser over det opererte patella-senefestet, hos noen gror ikke beinblokka igjen og noen utvikler infeksjon (jeg har dog aldri hatt sistnevnte komplikasjoner). Noen opplever føleforstyrrelser på tvers av patellasenefestet og for noen plager skruene når de er på knærne – det er imidlertid svært sjelden om det brukes 4 skruer med små hoder, i stedet for 2 med store hoder.

Hvorfor ikke TTO hvor patellarsenefestet flyttes innover?

Mange kirurger behandler trochleær dysplasi med TTO (tibial tuberkelosteotomi). Det finnes i utgangspunktet to typer TTO, og den vanligste har vært medialisering av TTO, der patellarsenefestet flyttes innover. Den andre typen er TTO-distalisering, der patellafestet flyttes nedover. Når TTO-medialisering utføres, er det for å gi et trekk i kneskålen som er mer innadrettet. Det høres logisk ut at det burde være effektivt, men det er det dessverre ikke. Det er en anatomisk ukorrekt operasjon. Dette løser ikke det underliggende problemet, som er at furen er flat. Ofte brukes et mål som kalles TT-TG-distanse for å vurdere om TTO bør utføres. Tidligere sa man at hvis TT-TG var over 15 mm, skulle man medialisere TTO. Så kom det en studie som viste at det ikke hjalp noe. TT-TG ble sagt å være over 20 mm, men nå viser det seg at dette heller ikke gjør noen forskjell klikk her for å se undersøkelsen. Noen sier at hvis man utfører trochleoplastikk, er det en risiko for å utvikle artrose, og at TTO derfor er bedre. Det er faktisk omvendt, for trochleoplastikk forårsaker ikke artrose. klikk her. TTO forårsaker slitasjegikt Klikk her.