Patella Alta – For højt siddende knæskal
Symptomer, MR‑diagnose og behandling (inkl. dTTO)
- Hvad er Patella Alta
- Hvorfor giver det smerter / instabilitet
- Hvordan diagnosticeres det
- Hvad er behandlingen
Hvad er Patella Alta?
Patella Alta betyder, at knæskallen sidder for højt i forhold til lårbenets rille (trochlea). Når knæskallen ikke kommer ordentligt ned i rillen ved bøjning, kan det give:
- forreste knæsmerter
- Hoffa impingement
- følelse af løs knæskal
- nedsat stabilitet
- øget risiko for patellaluksation
Symptomer på Patella Alta
- De mest almindelige symptomer ved Patella Alta er:
- Forreste knæsmerter, især ved trapper, squat og løb
- Løs knæskal - Patella dislokation
- Hoffa impingement – smerter foran og under knæskallen
- Instabilitetsfornemmelse - subluxation
- Dårlig brusk - klik, hævelse og irritation efter aktivitet
- Symptomerne skyldes, at knæskallen ikke får korrekt kontakt med trochlea i de første 20–30° af knæbøjning.
Årsag til Patella Alta
- Muligvis medfødt
- Patella Alta er en tilstand og ikke en sygdom - det betyder at du kan have Patella Alta uden at have nogle gener
Diagnostik
- MR scanning hvor der ses på overlap mellem knæskal og furen til knæskal (overlap < 7 mm)
- Patellotrochlear index, hvor der korrigeres for knæet fleksionsgrad er det mål som bruges
- Caton-Deschamp index kan også bruges men det er usikkert
- Hvorfor Insall‑Salvati er et meget usikkert mål
Behandling
- Hvornår og hvorfor fysioterapi ikke virker
- Hvornår operation er relevant
- dTTO - distal Tuberositas Tibia Osteotomi (distalisering af tuberositas tibia) - se nedenfor på siden
- Fordele ved 4 små skruer - i stedet for 2 store skruer
- Fordele ved v-formet cut
- Fordele ved spids osteotomi
- Forventet resultat
- Komplikationer
Forventet resultat
- De fleste patienter oplever:
- markant færre smerter
- bedre funktion
- mindre instabilitet
- bedre mulighed for sport og aktivitet
Ofte stillede spørgsmål (FAQ)
- Kan Patella Alta gå væk af sig selv? - nej, normalt bliver det værre over tid.
- Kan der være andre årsager til forreste knæsmerter og løs knæskal? - Ja
- Hvordan føles Hoffa impingement? Smerter lige nedenfor knæskallen og bag knæskallen.
- Hvor lang tid tager det at komme sig efter dTTO? - Der går typisk 3-4 uger før du kan slippe krykkestokke og 2-3 måneder før du går helt normalt.
- Er Patella Alta medfødt? Det ved man ikke.
- Kan man operere for Patella Alta inden man er udvokset? Ja
- Skal der anvendes skinne efter operation? Nej
- Er der restriktion efter operation? Ja, du må ikke løfte dig selv op med det opererede ben de førate 3-4 uger, når du går på trapper. Ingen kontaktsport i 6 måneder.
Patella alta og løs knæskal
Det at have patella alta kan disponere til at knæskallen går af led og det er den næst mest almindelige årsag til knæskallen er løs. Fordi knæskallen sidder så højt kan det ske at knæskallen ikke rammer rigtigt ned i knæskallens føringsfure når knæet bøjes. Knæskallen kører i stedet ud på ydersiden og går derved af led og nogle gange blot delvist af led. En meget ubehagelig fornemmelse og i dag ved man at det at have en løs knæskal faktisk forringer livskvaliteten mere end det at have en forreste korsbåndsskade. Læs mere om løs knæskal og årsager her.
Patella alta og forreste knæsmerter (også kaldet patellofemorale smerter)
Hvis din knæskal sidder for højt kan det medføre at du udvikler forreste knæsmerter eller løs knæskal. Når knæskallen sidder for højt sker der det at der ikke er nok overlap mellem din knæskal og den fure (trochlea) som knæskallen skal køre i når benet bøjes. På bagsiden af knæskallen er der et tykt lag brusk og faktisk det tykkeste lag i kroppen. Meningen er at brusken bag knæskallen skal køre mod den brusk der er i føringsfuren. Det sikrer at knæskallen kører glat når benet bukkes ved foreksempel trappegang. Det er meget store kræfter der overføres mellem den store lårmuskel og skinnebenet. Hvis trykket ikke ligger på knæskallen men i stedet på det store fedtlegeme (Corpus Hoffa), medfører det at fedtlegemet overbelastes. Fedtlegemet er fyldt med nerver og ved overbelastning opstår der inflammation. Inflammation gør ondt. Nogle kaldes det indeklemning af fedtlegemet eller Hoffa impingement - også benævnt 'Superolateral Hoffa Fad Pad Impingement'. Der findes flere andre årsager til forreste knæsmerter og du kan læse mere her.
Hoffa Impingement
Billedet viser en MR scanning af et knæ set fra siden. Brusken er det grå som sidder bag knæskallen og det set også på overfladen af lårbensknoen. Det bemærkes at knæskallen sidder højt og det ses ved at der er et lille overlap mellem knæskallens og lårbenets brusk. Knæskalsenen ses som en sort streng og går fra knæskallen og ned på skinnebenet hvor den hæfter sig. Det bemærkes at bag knæskalsenen ligger det store trekantede Hoffa fedtlegeme. I toppen af fedtlegemet ses et nærmest hvidt område og det skyldes at der er inflammation i fedtlegemet også kaldet Hoffa impingement.
På billedet til højre er det orange Hoffa Fad Pad - altså fedtelegemet. Hoffa Fad Pad indeholder mange nervetråde og derfor når der inflammation, så påvirker det nervetrådene og giver smerter. Disse smerter sidder oftest lige neden for knæskallen.
På billedet er det orange Hoffa Fad Pad - altså fedtelegemet. Hoffa Fad Pad indeholder mange nervetråde og derfor når der inflammation, så påvirker det nervetrådene og giver smerter. Disse smerter sidder oftest lige neden for knæskallen. På dette billede sidder knæskallen helt normalt og er ikke højtstående.
Bruskskader på din knæskal kan være en følge af patella alta
Når knæskallen sidder for højt bliver overlappet mellem brusken på knæskallen og føringsfuren for lille. Det medfører at der kommer et meget stort tryk på den nederste del af knæskallens brusk og på den øverste del af furen til knæskallen (trochlea). Trykket kan medføre bruskskader. Det hedder også chondromalacia patella og betyder syg brusk bag knæskal. Patella alta disponerer til slidgigt i knæskalsleddet fordi brusken overbelastes og ødelægges.
Billedet til højre viser at brusken (den grå beklædning af knoglen) i den øverste det af trochlea og den nederste del af patella er beskadiget.
Kamel knæ - Kamelpukkel knæ.
Sidder knæskallen for højt kan det ofte kendetegnes ved at knæskallen buler op og så er der en bule mere dér hvor fedtlegemet sidder. De to buler har givet det benævelsen 'kamel knæ' da det ligner kamelens to pukler.
Som nævnt ved siden af kan for højt siddende knæskal medføre forreste knæsmerter. Du kan læse mere om det at have forreste knæsmerter her. Typisk behandles forreste knæsmerter med fysioterapeutisk træning, men lige netop når smerterne skyldes en overbelastning af fedtlegemet vil smerten oftest forværres og ro er derfor en bedre løsning.
Mange ved at højhælede sko kan lave mærker i gulvet fordi der er så stort tryk på hælen. Det samme gælder ved brusk, hvis der er for stort tryk på et lille område kan brusken ikke holde til det.
Dette er knæet set forfra. Det gule område illustrerer det lille område hvor det er overlap mellem knæskallens brusk og brusk i føringsfuren. Er der mindre end 10 mm overlap kan det medføre smerter.
Årsagen til patella alta kendes ikke men det antages at det er medfødt.
Behandlingen for højt stående knæskal
Det er generelt en rigtig god ide at blive opereret for Patella Alta, hvis det giver symptomer. Patella Alta er ikke en tilstand som kan trænes væk ved foreksempel fysioterapi. Du kan reducere dit aktivitetsniveau og det kan få smerterne til at falde til ro. Patella Alta disponerer til brusken bag knæskallen og i føringsfuren (trochlea) ødelægges. Det fører i sidste ende til artrose (slidgigt). Operationen kan ikke kun medvirke til at stabilisere knæskallen og reducere smerter, men også forebygge artrose.
Man kan ikke udføre en såkaldt dTTO mens man er i voksealderen, da en operation risikerer at ødelægge den øverste vækstzone i skinnebenet og så kan der udvikle sig en skævhed. I stedet kan man i den aldergruppe forkorte patellasenen. Hvis operationen ikke kan vente tid barnet er udvokset udføres denne operation, hvilket dog ikke er en ligeså sikker operation som dTTO, uden forkortning af knæskalsenen er en dårlig operation.
Det lyder meget enkelt at når knæskallen sidder for højt skal den "bare" flyttes nedad. Det kræver dog en del viden og erfaring ikke at flytte knæskallen for meget eller for lidt. Flyttes den for langt ned udvikles det som hedder patella baja og det betyder for lavt siddende knæskal og det medfører mange smerter og knæet kan ikke bukkes normalt. Neden for kan du læse om flytning af knæskalssenehæftet, som er en knogleoperation. Dette er i dag nok den almindeligste operation jeg udfører for forreste knæsmerter og resultaterne er rigtig gode,
Flytning af knæskalssenehæfte fordi knæskallen sidder for højt
Hvis knæskallen sidder for højt i forhold til furen (det hedder patella alta), så kan knæskallen ved denne operation trækkes ned på plads i furen (det hedder en tuberositas tibia distalisering). Kirurgen kan på en MR scanning se om overlappet mellem knæskallens brusk og furens brusk er i orden (Patellotrochlear index). Hvis knæskallen sidder for højt er overlappet for lille (6 mm er derunder).
Nedadflytning af knæskalsenehæftet hedder distalisering af tuberositas tibia (dTTO). De fleste spørger "hvorfor nøjes du ikke med at trække senen nedad"?
Det er fordi det er for krævende at få senen til at hele ind til knoglen. Det er bedre at flytte knoglen (tuberositas tibia), stedet hvor senen sidder fast.
Ved operationen bringes knæskallen ned i furen ved at trække knæskalshæftet længere nedad og dermed kommer knæskallen også ned. Som du kan se af billedet til venstre er knæskalsenehæftet flyttet nedad og fikseret med fire titaneumskruer.
Jeg har i mange år anvendt 4 mindre skruer i stedet for 2 store skruer, som var standarden.
Fordelen er at skruehovederne er væsentlig mindre og risikoen for at skruehovederne generer når du ligger på knæ er mindre.
Teknikken med 4 skruer er stærkere, så du får lov til at støtte på knæet med det samme. Dermed kommer du dig hurtigere og risikoen for komplikationer mindskes.
Teknikken med 4 skruer er så stabil at det ikke er nødvendigt at bruge en skinne efter operationen. Brug af skinne kan disponere til dyb årebetændelse.
Det tilstræbes at der bliver et overlap mellem knæskallens brusk og furens brusk på cirka 50% når knæet er strakt.
Osteotomien er V-formet og den øveste del er udført med osteotom (mejsel) for at undgå varmeudvikling og det giver alt i alt hurtigere og mere sikker heling.
Nedadtil er osteotomien udført med sav, for at danne en spids i stedet for en afskæring på tværs, da dette reducerer risikoen for at skinnebenet brækker.
Komplikationer til dTTO kan være brud i skinneben og manglende heling. Disse komplikationer har jeg ikke set ved denne teknik.
Ved brug af små og undersænkede skruer er risikoen for smerter over skruehoveder mindsket men det kan ikke helt undgåes. Nogle sjældne gange må skruerne fjernes, da de giver anledning til smerter. Jeg har 3 gange måtte fjerne skruer og det vil skønsmæssigt sige at risikoen er cirka 1% da jeg har udført flere hundrede af disse operationer.
Her er et link til Youtube som omhandler discussion mellem Hoffa Impingingement og jumpers knee og patella alta - klik her
Komplikationer til knæskalssenehæfte flytning
Desværre er det ikke alle som får det godt efter denne type af operationer. Er du opereret for løs knæskal er der desværre nogle som oplever at knæskallen fortsat er løs. For dem som opereres for forreste knæsmerter er det ikke alle som bliver raske omend succesraten er ganske høj for dem som får flyttet knæskalssenehæftet nedad p.g.a. for høj knæskal. Hos nogle få procent optræder der desværre komplikationer. Det kan være smerter og føleforstyrrelser henover det opererede knæskalsenehæfte, hos nogle heler knogleklodsen ikke på igen og nogle udvikler infektion (de to sidstnævnte komplikationer har jeg dog aldrig oplevet, selvom jeg har opereret flere hundrede). En del oplever føleforstyrrelser henover knæskalssenehæftet og hos nogle generer skruerne når de ligger på knæ - det er dog sjældent, hvis der anvendes 4 skruer med lille hovede, i stedet for 2 med store hoveder. Nogle patienter spørger om det er en kompliceret operation og det er det ikke, hvis kirurgen har stor erfaring, anvender den korrekte operative teknik og i øvrigt har en særlig viden på netop dette område. Den største risiko er hvis operatøren anvender gammeldags metoder til at vurdere knæskallens position så som Insall-Salvati ratio eller Caton-Dechamps ratio eller Blackburn-Peel ratio. Ved brug af disse metoder er der risiko for at stille diagnosen Patella Alta uden det er til stede. Der er også risiko for at knæskalhæftes flyttes for langt ned ved en operation og så kommer der en tilstand som hedder Patella Baja. Her sidder knæskallen for lavt og det kan resultere i smerter og nedsat bøjelighed af knæet.
MR scanning og Patella Alta
Ved MR scanning vurderes Patella Alta bedst ved at måle Patellotrochlear Index. Det er et index, hvor der skal korrigeres for hvor meget knæet er bøjet på scanningsbillederne. Selvom det ser ud som om knæet er strakt ud på en MR scanning er det ikke helt strakt. Det er det ikke fordi under MR scanningen lægges en lille anordning ind bag knæet (kaldet en coil) og så bøjes knæet nogle ganske få, men dog afgørende grader.
Grunden til at det er overlappet (Patellotrochlear index) som er overlappet mellem brusk på bagsiden knæskallen og i furen (trochlea) som er vigtig er fordi det er det som biomekanisk er vigtigt for knæets og bruskens funktion.
Mange bruger Caton-Dechamp eller Insall-Salvati index fordi det er de traditionelle målemetoder. Disse metode stammer fra dengang man kun have røntgenbilleder. Imidlertid kan man ikke se brusk på røntgenbilleder og derfor er disse målemetoder forældede, selvom de stadig i høj grad anvendes. Caton-Dechamp index er dog ikke helt uanvendeligt, da det har den fordel at det ikke påvirkes af hvor meget knæet er bøjet. Tilgengæld tager det ikke højde for hvor lang trochlea er.
<script type=”application/ld+json”>
