Indadpegende knæskaller – Rotation af lårben og skinneben?

Indadpegende knæskaller - rotationen i dit lårben og/eller skinneben kan være forkert. Vi er alle bygget forskelligt og nogle drejer enten for meget ind ad eller mere sjældent udad. Hos nogle er det ikke noget problem. For andre kan det være et problem. Det kan medføre løs knæskal og/eller forreste knæsmerter. Nedenfor kan du læse om såkaldte rotationsosteotomier.

Femur = lårbensknogle

Tibia = skinnebensknogle

Femur og/eller tibia de-rotationsosteotomi - betyder operationer der drejer benene rigtigt

Drejer din hofte eller lårbenet (femur) for meget indad eller udad? Det kan nogle gange ses ved at ens knæskaller peger ind mod hinanden eller udad. Det kan føre til forreste knæsmerter eller løs knæskal. En undersøgelse af dig, sammenholdt med en CT scanning eller en speciel MR scanning kan bekræfte diagnosen. Er lårbenet drejet forkert kan det drejes/roteres normalt igen, ved en såkaldt femur rotations osteotomi. Nedenunder ser du et venstre lårben, som er drejet for meget indad. I tilfældet nedenfor hoppede knæskallen ud af led. Patienten var tidligere opereret med en MPFL rekonstruktion. Dette holdt desværre ikke og hun måtte derfor have lårbenet roteret og en ny MPFL rekonstruktion. Nogle gange er det skinnebenet (tibia), som er drejet for meget udad (Chaplin ben). Her kan det være nødvendig at udføre en tibia rotationsosteotomi. Nogle gange er det både lårben og skinneben som samtidigigt skal rotereres. 

En ung pige med kroniske forreste knæsmerter. Jeg har anmodet hende om at stå på en sådan måde at knæskallerne peger lige fremad. Hun var ikke klar over at hendes ben ikke drejede helt normalt.

Anteversion of hip

Ovenfor er et eksempel på anteverterede hofter, som betyder hofterne drejer for meget fremad. Hun havde gennem en længere årrække har haft forreste knæsmerter. Bemærk at hendes hofter drejer langt væk fra kroppen den ene vej, mens den anden vej drejer de ikke ret meget. Her er man typisk fund dårlig til at sidde i skrædderstilling, men god til at sidde på gulvet med benene drejet udad.

CT eller MR scanning af femoral anteversion og tibia ekstern rotation

For at udmåle om dit lårben eller skinneben er drejet for meget skal du have gennemført en CT eller MR scanning som indeholder begge hofter, knæ og ankler. Vinklerne som skal måles kan udmåles på flere forskellige måder og det kan give anledning til misforståelser, da man opnår forskellige vinkler. Derfor er det vigtigt at angive hvilken målemetode man har anvendt, fordi ellers kan man ikke se om det er normalt eller unormalt. Jeg anvender til femur (lårben) en medtode som hedder a.m. Waidelich .Til skinnebenet (tibia) anvender jeg en metode som hedder a.m. Ulm.

Hvor stor en operation er der tale om?

Mange patienter stiller mig dette spørgsmål og desværre har vi ikke fået udarbejdet nogen folder endnu. Der er tale om stor kirurgi  (men dog ikke større end at patienterne går hjem samme dag). Den her type af kirurgi er kun for patienter, som har haft mange smerter i flere år og hvor alt andet er prøvet forinden, herunder fysioterapi og kikkertoperation af knæ. Det kan dog også være for nogle patienter med løs knæskal, hvor det at rekonstruere ledbåndet til knæskallen ikke er nok, hvis der en større rotationsfejlstilling. Det er muligt at gå hjem samme dag efter operationen, fordi narkoselægerne lægger et nerveblok, som tager toppen af smerterne. Nerveblokket virker omkring ½ - 1  døgn. Derefter vil der typisk være behov for yderligere smertestillende medicin, som tager de værste smerter. Du skal typisk gå med krykkestokke i omkring en måned efter operationen. I tagt med at knoglerne heler, vil du kunne støtte mere og mere. Du vil få taget et røntgenbillede ca 4 uger efter operationen og et igen efter ca. 4 mdr.  Du får udlevet krykkestokke og recept på smertestillende i forbindelse med din operation. Genoptræningen foregår typisk hos en fysioterapeut som kan hjælpe med at genoprette bevægeligheden i knæet, balancen og muskulaturen i både lår, hofte og læg. Nogle fysioterapeuter kender ikke disse operationer, men de kan naturligvis altid rette henvendelse til mig for at høre nærmere og indgå i et tværfagligt samarbejde. De første 2-3 månder efter operationen er knoglen ikke helet tilstrækkeligt til at du kan udføre tunge benøvelser.

Hvad med det andet ben?

Ikke alle har behov for at få det modsatte ben opereret. Er der behov for at få det andet ben opereret, vil vi drøfte det hen ad vejen. Det hurtigste jeg har oplevet var en patient som allerede 3 uger efter den første operation blev skrevet op til operation af det modsatte ben, andre venter nogle måneder og andre et års tid.

Hvad med skinnerne?

Skal skinnerne fjernes igen og hvornår? Det er et rigtig godt spørgsmål. Hos de fleste vil der være behov for at få fjernet skinnerne når knoglerne er helet efter cirka 4 - 6 måneder. Det er fordi skinnerne som regel generer og mange har først effekt af operation, når skinnerne er fjernet. Operationen med fjernelse af skinnerne er meget mindre end første gang, fordi knoglerne er helet. Det tager typisk 2 - 4 uger at komme sig efter en sådan skinnefjernelse og der vil ikke være behov for krykkestokke.

Hvad er risikoen ved den slags operationer

For det første er der risikoen for at operation ikke hjælper eller at det i værste fald bliver værre. Jeg har ikke erfaring med at nogle synes det er blevet værre, men jeg har haft patienter som kun har haft mindre eller ingen effekt af disse opeationer, men der er sjældent. Det næste er at der også er risikoen for at knoglen ikke heler, og det er særligt hos rygere at risikoen er til stede. Jeg har ikke oplevet nogle hvor det ikke helede, men jeg ved det kan forekomme. Der er lige som ved alle andre operationer risiko for nerveskade og for infektion med bakterier. Næsten alle patienter oplever forbigående eller blivende føleforstyrrelse omkring arret på skinnebenet. Til sidst skal det nævnes at der er risiko for at benet brækker, hvis du falder de første uger efter operation.  

Hvad ved vi om det her?

Der er faktisk udført en del videnskabelige undersøgelser, men da tilstanden er relativt sjælden er det ikke så velundersøgt som så meget andet - du kan eventuelt læse her

Denne unge kvinde gennemgik operation af højre knæ, hvor både lårben og skinneben blevet rotereret. Hendes problem var både løs knæskal og forreste knæsmerter. Hun havde et meget hurtigt forløb og 4 måneder efter operationen, havde hun ikke flere smerter og knæskallen føltes stabil. Hun havde ikke behov for at få fjernet skinnerne.

Til venstre ses før og efter billeder af en kvindes ben. Hun blev opereret med god effekt i hendes højre ben. Som det måske kan ses havde hun i det syge højre knæ, en knæskal som nærmest kiggede ind mod hendes venstre knæ. Hun havde haft forreste knæsmerter i en længere årrække og havde gennemgået fysioterapi og kikkertoperation uden effekt og måtte dagligt tage smertestillende medicin. Lidelsen hedder noget så mærkeligt som miserable malaligment eller tetratorsional malalignment. Hun havde været til talrige læger og fysioterapeuten, men ingen kunne forklare hvad der var galt. Flere havde sagt at hun skulle gå til psykolog fordi der var ikke noget galt med benet.

Billedet til venstre viser lårbensknoglen set nedefra, altså fra knæet og op mod bækkenet. Til højre ses den venstre lårbensknogle og der ses at lårbensskaftet er roteret indad i forhold til den anden side.

Læs eventuelt denne artikel i Ugeskrift for Læger - klik her 

Tak til min gode kollegar på Køge for at henvise denne mand. Han var 30 år og meget glad for endelig at få reduceret sine smerter og nu var i stand til at have et aktivt liv. På den anden side var han trist over, hvor anderledes et liv han måtte kunne have levet, hvis han var blevet opereret i sine unge år.

Dette billede demonsterer winking sign som er et resultat af for meget femoral anteversion.
Winking Sign

Billedet til venstre viser det såkaldte winking sign. Det er Andreas Flury og hans gruppe fra Schweiz som har givet os dette enkelt tip. På billedet kan man se at der er overlap mellem eminentia og femur condylen. Det må der ikke være. Det indikerer at lårbenet er drejet formeget i forhold til skinnebenet. Det skyldes som ofte at der er for meget femoral anteversion og indadpegende knæskaller. Desværre er det ikke noget alle ortopædkirurger er opmærksomme på. Du kan eventuelt selv prøve at se på dit eget røntgenbillede og se om du ser ligesådan ud.