Överdrivet hög knäskål – Patella Alta

By LB-Admin

Patella Alta – För högt sittande knäskål

Symtom, MR-diagnos och behandling (inkl. dTTO)

Vad är Patella Alta?
Varför uppstår smärta/instabilitet?
Hur diagnostiseras det?
Hur ser behandlingen ut?

Vad är Patella Alta?

Patella alta innebär att knäskålen sitter för högt i förhållande till lårbenets spår (trochlea). När knäskålen inte kommer ordentligt ner i spåret vid böjning kan det leda till:

främre knäsmärta
Hoffa-impingement
känsla av att knäskålen sitter löst
nedsatt stabilitet
ökad risk för patellaluxation

Symtom på Patella Alta

De vanligaste symtomen vid patella alta är:
- Smärta i främre delen av knät, särskilt vid trappgång, knäböj och löpning
- Lös knäskål – Patellaluxation
- Hoffa-impingement – smärta framför och under knäskålen
- Känsla av instabilitet – subluxation
- Slitna brosk – knäppande ljud, svullnad och irritation efter fysisk aktivitet
Symtomen beror på att knäskålen inte får korrekt kontakt med trochlea under de första 20–30° av knäböjningen.

Orsak till patella alta

Kanske medfött
Patella Alta är ett tillstånd och inte en sjukdom – det innebär att man kan ha Patella Alta utan att uppleva några besvär

Diagnostik

MR-undersökning där man undersöker överlappningen mellan knäskålen och knäskålens spår (överlappnings < t 7 mm)
Det mått som används är det patellotrochleära indexet, där man korrigerar för knäets flexionsgrad
Caton-Deschamp-indexet kan också användas, men det är osäkert
Varför Insall–Salvati är ett mycket osäkert mål

Behandling

När och varför fysioterapi inte fungerar
När en operation är lämplig
dTTO – distal tuberositas tibia-osteotomi (distalisering av tuberositas tibia) – se längre ner på sidan
Fördelarna med 4 små skruvar – istället för 2 stora skruvar
Fördelar med V-formad skärning
Fördelar med spetsostotomi
Förväntat resultat
Komplikationer

Förväntat resultat

De flesta patienter upplever:
betydligt mindre smärta
bättre funktion
mindre instabilitet
bättre möjligheter till idrott och fysisk aktivitet

Vanliga frågor och svar (FAQ)

Kan Patella Alta försvinna av sig själv? – Nej, vanligtvis förvärras tillståndet med tiden.
Kan det finnas andra orsaker till smärta i främre delen av knät och en lös knäskål? – Ja
Hur känns Hoffa-impingement? Smärta precis under knäskålen och bakom knäskålen.
Hur lång tid tar det att återhämta sig efter en dTTO? – Det tar vanligtvis 3–4 veckor innan du kan sluta använda kryckor och 2–3 månader innan du kan gå helt normalt.
Är patella alta medfödd? Det vet man inte.
Kan man operera Patella Alta innan man är färdigväxt? Ja

Behöver man använda ortos efter operationen? Nej
Finns det några begränsningar efter operationen? Ja, du får inte stödja dig på det opererade benet de första 3–4 veckorna när du går i trappor. Ingen kontaktsport under 6 månader.

Patella alta och lös knäskål

Att ha patella alta kan öka risken för att knäskålen går ur led, och det är den näst vanligaste orsaken till att knäskålen sitter löst. Eftersom knäskålen sitter så högt kan det hända att den inte hamnar rätt i knäskålens spår när knäet böjs. Knäskålen glider istället ut på utsidan och går därmed ur led, ibland bara delvis. En mycket obehaglig känsla, och idag vet man att en lös knäskål faktiskt försämrar livskvaliteten mer än en skada på det främre korsbandet. Läs mer om lös knäskål och orsaker här.

Patella alta och främre knäsmärta (även kallad patellofemoral smärta)

Om din knäskål sitter för högt kan det leda till att du utvecklar främre knäsmärta eller en lös knäskål. När knäskålen sitter för högt finns det inte tillräckligt med överlappning mellan knäskålen och det spår (trochlea) som knäskålen ska åka i när benet böjs. På baksidan av knäskålen finns ett tjockt lager brosk, i själva verket det tjockaste lagret i kroppen. Brosket bakom knäskålen är avsett att löpa mot brosket i styrfåran. Detta säkerställer att knäskålen löper smidigt när benet böjs, till exempel när man går i trappor. Mycket stora krafter överförs mellan den stora lårmuskeln och skenbenet. Om trycket inte ligger på knäskålen utan i stället på den stora fettkroppen (Corpus Hoffa) blir fettkroppen överbelastad. Fettkroppen är full av nerver och överbelastning orsakar inflammation. Inflammation gör ont. Vissa kallar det fettkroppsklemma eller Hoffa-impingement – även kallat ”Superolateral Hoffa Fad Pad Impingement”. Det finns flera andra orsaker till smärta i knäets framsida, och du kan läsa mer här.

Hoffa Impingement

Bilden visar en MR-undersökning av ett knä sett från sidan. Brosk är den gråa massa som sitter bakom knäskålen och som också syns på ytan av lårbenet. Lägg märke till att knäskålen sitter högt och att det finns en liten överlappning mellan brosket på knäskålen och lårbenet. Patellarsenan ser ut som ett svart snöre och löper från knäskålen ner till skenbenet där den fäster. Observera att bakom patellarsenan ligger den stora triangulära Hoffa-fettkroppen. Överst på fettkudden ser du ett nästan vitt område och detta beror på inflammation i fettkudden, även känt som Hoffa impingement.

På bilden till höger syns den orangefärgade Hoffa Fad Pad – fettkroppen. Hoffa Fad Pad innehåller många nervtrådar och när det uppstår en inflammation påverkar den därför nervtrådarna och orsakar smärta. Denna smärta sitter vanligtvis strax under knäskålen.

På bilden syns den orangefärgade Hoffa Fad Pad – fettkroppen. Hoffa Fad Pad innehåller många nervtrådar och när det uppstår en inflammation påverkar den därför nervtrådarna och orsakar smärta. Denna smärta sitter vanligtvis strax under knäskålen. På den här bilden är knäskålen helt normal och är inte upphöjd.

Broskskador på knäskålen kan vara en följd av patella alta

När knäskålen sitter för högt blir överlappningen mellan brosket på knäskålen och ledspåret för liten. Detta leder till att det uppstår ett mycket stort tryck på den nedre delen av knäskålens brosk och på den övre delen av spåret till knäskålen (trochlea). Trycket kan leda till broskskador. Tillståndet kallas även chondromalacia patella och innebär skadat brosk bakom knäskålen. Patella alta ökar risken för artros i knäskålsleden eftersom brosket överbelastas och förstörs.

Bilden till höger visar att brosket (benets gråa hölje) i övre delen av trochlea och nedre delen av patella är skadat.

Kamelnä – Kamelknä.

Om knäskålen är för hög kan det ofta kännetecknas av att knäskålen buktar upp och sedan finns det en annan utbuktning där fettkroppen är placerad. De två utbuktningarna har gett det namnet ”kamelknä” eftersom det liknar kamelens två pucklar.

Som nämnts ovan kan en för hög knäskål orsaka främre knäsmärta. Du kan läsa mer om främre knäsmärta här. Framre knäsmärta behandlas vanligtvis med fysioterapi, men när smärtan orsakas av en överbelastning av fettkroppen kommer smärtan ofta att förvärras och vila är en bättre lösning.

Många känner till att högklackade skor kan lämna märken på golvet på grund av trycket på hälen. Samma sak gäller för brosk, om det blir för mycket tryck på ett litet område klarar brosket inte av det.

Detta är knäet från framsidan. Det gula området illustrerar det lilla överlappningsområdet mellan brosket i knäskålen och brosket i styrfåran. Om överlappningen är mindre än 10 mm kan det orsaka smärta.

Orsaken till patella alta är okänd, men man tror att den är medfödd.

Patientinformationsbroschyr förflyttning av senor – nr 12

Behandling av hög knäskål

Det är i allmänhet en mycket bra idé att genomgå en operation för patella alta om det ger symtom. Patella alta är inte ett tillstånd som kan tränas bort, till exempel genom fysioterapi. Du kan minska din aktivitetsnivå, vilket kan få smärtan att avta. Patella Alta ökar risken för att brosket bakom knäskålen och i ledspåret (trochlea) slits ned. Detta leder i slutändan till artros. Operationen kan inte bara bidra till att stabilisera knäskålen och minska smärtan, utan också förebygga artros.

Man kan inte genomföra en så kallad dTTO under tillväxtåren, eftersom en operation riskerar att skada den övre tillväxtzonen i skenbenet, vilket kan leda till att en skevhet utvecklas. I stället kan man i den åldersgruppen förkorta knäskålssenan. Om operationen inte kan vänta tills barnet är färdigväxt utförs denna operation, vilket dock inte är en lika säker operation som dTTO; utan förkortning av knäskålssenan är det en dålig operation.

Det låter väldigt enkelt att när knäskålen sitter för högt ska den ”bara” flyttas nedåt. Det kräver dock en del kunskap och erfarenhet för att inte flytta knäskålen för mycket eller för lite. Om den flyttas för långt nedåt uppstår ett tillstånd som kallas patella baja, vilket innebär att knäskålen sitter för lågt. Detta medför stora smärtor och att knäet inte kan böjas normalt. Nedan kan du läsa om flyttning av knäskålssenans fäste, vilket är en benoperation. Detta är idag förmodligen den vanligaste operationen jag utför vid smärta i knäets framsida, och resultaten är riktigt bra,

Förflyttning av patellarsenans fäste på grund av att knäskålen är för hög

Om knäskålen sitter för högt i förhållande till spåret (detta kallas patella alta) kan knäskålen vid denna operation dras ned på plats i spåret (detta kallas en distalisering av tuberositas tibia). Kirurgen kan på en MR-undersökning se om överlappningen mellan knäskålens brosk och spårets brosk är normal (patellotrochleärt index). Om knäskålen sitter för högt är överlappningen för liten (mindre än 6 mm).

Nedåtriktad rörelse av knäskålsfästet kallas distalisering av tuberositas tibia (dTTO). De flesta frågar ”varför drar du inte bara senan nedåt”?

Det beror på att det är för krävande att få senan att läka in i benet. Det är bättre att flytta benet (tuberositas tibia), det ställe där senan är fäst.

Under operationen förs knäskålen ned i spåret genom att patellafästet dras längre nedåt och på så sätt kommer även knäskålen ned. Som du kan se på bilden till vänster flyttas patellarsenans fäste nedåt och fixeras med fyra titanskruvar.

Under många år har jag använt 4 mindre skruvar i stället för de 2 stora skruvarna som är standard.

Fördelen är att skruvhuvudena är betydligt mindre och att risken för att skruvhuvudena ska orsaka obehag vid knästående är mindre.

Tekniken med 4 skruvar är starkare och gör att du kan stödja knät omedelbart. Det gör att du återhämtar dig snabbare och minimerar risken för komplikationer.

Tekniken med fyra skruvar är så stabil att det inte är nödvändigt att använda en skena efter operationen. Användning av skena kan öka risken för djup ventrombos.

Sträva efter en överlappning mellan brosket i knäskålen och brosket i fåran på cirka 50% när knäet är sträckt.

Osteotomin är V-formad och den övre delen har utförts med en osteotom (mejsel) för att undvika värmeutveckling, vilket sammantaget ger en snabbare och säkrare läkning.

I den nedre delen har osteotomin utförts med såg för att skapa en spets istället för ett tvärsnitt, eftersom detta minskar risken för att skenbenet går av.

Komplikationer vid dTTO kan vara skenbensfrakturer och bristande läkning. Jag har inte sett dessa komplikationer vid denna teknik.

Genom att använda små och försänkta skruvar minskar risken för smärta över skruvhuvudena, men den kan inte helt undvikas. I sällsynta fall måste skruvarna tas bort eftersom de orsakar smärta. Jag har tre gånger varit tvungen att ta bort skruvar, och eftersom jag har utfört flera hundra sådana operationer kan man uppskatta att risken är cirka 1 %.

Här är en länk till en YouTube-video som diskuterar diskussionen mellan Hoffa Impingement och hopparknä och patella alta – klick här

Komplikationer vid förflyttning av patellarsenan

Tyvärr mår inte alla bra efter den här typen av operationer. Om du har opererats för en lös knäskål finns det tyvärr vissa som upplever att knäskålen fortfarande sitter löst. För dem som opereras för smärta i knäets framsida blir inte alla friska, även om framgångsgraden är ganska hög för dem som får knäskålens senfäste flyttat nedåt på grund av att knäskålen sitter för högt. Hos några få procent uppstår tyvärr komplikationer. Det kan handla om smärta och känselstörningar över den opererade knäskalsfästningen; hos vissa läker inte benblocket ihop igen och vissa drabbas av infektion (de två sistnämnda komplikationerna har jag dock aldrig upplevt, trots att jag har opererat flera hundra patienter). En del upplever känselstörningar över knäskalssenans fästställe och hos vissa ger skruvarna besvär när de ligger på knä – detta är dock sällsynt om man använder fyra skruvar med små huvuden istället för två med stora huvuden. Vissa patienter frågar om det är en komplicerad operation, men det är det inte om kirurgen har stor erfarenhet, använder rätt operationsteknik och dessutom har särskild kunskap inom just detta område. Den största risken uppstår om kirurgen använder föråldrade metoder för att bedöma knäskålens position, såsom Insall-Salvati-kvoten, Caton-Dechamps-kvoten eller Blackburn-Peel-kvoten. Vid användning av dessa metoder finns det en risk att ställa diagnosen Patella Alta utan att tillståndet föreligger. Det finns också en risk att knäskålens fäste flyttas för långt ned vid en operation, vilket leder till ett tillstånd som kallas Patella Baja. Här sitter knäskålen för lågt, vilket kan resultera i smärta och nedsatt böjbarhet i knät.

MR-undersökning och Patella Alta

Vid MR-undersökning bedöms Patella Alta bäst genom att mäta Patellotrochlear Index. Det är ett index där man måste korrigera för hur mycket knäet är böjt på bilderna. Även om det ser ut som om knäet är utsträckt på en MR-undersökning är det inte helt utsträckt. Det beror på att man under MR-undersökningen placerar en liten anordning bakom knät (en så kallad spole) och därefter böjer knät några få, men ändå avgörande grader.
Anledningen till att just överlappningen (patellotrochleärt index) mellan brosket på baksidan av knäskålen och i spåret (trochlea) är viktig är att den ur biomekanisk synvinkel är avgörande för knäets och broskets funktion.
Många använder Caton-Dechamp- eller Insall-Salvati-indexet eftersom det är de traditionella mätmetoderna. Dessa metoder har sitt ursprung från den tid då man endast hade röntgenbilder till sitt förfogande. Man kan dock inte se brosk på röntgenbilder och därför är dessa mätmetoder föråldrade, även om de fortfarande används i stor utsträckning. Caton-Dechamp-indexet är dock inte helt oanvändbart, eftersom det har fördelen att det inte påverkas av hur mycket knäet är böjt. Däremot tar det inte hänsyn till hur lång trochlea är.