Knäskålssenans fäste operation

Vid häftoperation av patellarsenan flyttas häftklammern på skenbenet så att knäskålens dragriktning ändras. Det finns 2 olika typer. Vanligtvis flyttas den nedåt så att en knäskål som sitter för högt förs ned i knäskålens spår. Den kan också flyttas inåt om den är för långt ut. 

Förflyttning av patellarsenans fäste eftersom fästet är för långt ut

Osteotomi av tuberculum tibialis (mTTO) med inåtriktad förflyttning (medialisering). Denna typ av operation användes tidigare ofta för patienter med lös patella eller smärta i främre delen av knäet. Tanken var att om knäskålsfästet sitter för långt ut på skenbenet blir dragriktningen fel. Man tänkte sig att om knäskålen rörde sig för långt kunde det vara en bra idé att genomgå den här typen av operation. Tyvärr visade det sig vara så bra som vi trodde och operationen bör sällan utföras – läs mer längst ner på sidan. 

Patientinformationsbroschyr för senöverföring

Förflyttning av patellarsenans fäste på grund av att knäskålen är för hög

Om knäskålen sitter för högt i förhållande till fåran (det kallas patella alta) kan knäskålen dras ned i fåran (det kallas distalisation tuberositas tibia osteotomi – dTTO). Denna typ av kirurgi har visat sig ge utmärkta resultat om den utförs på rätt sätt och mot rätt bakgrund. Kirurgen kan se på en MRI-skanning om överlappningen mellan brosket i knäskålen och brosket i spåret är i sin ordning. Om knäskålen är för hög är överlappningen för liten (6 mm är mindre). 

När är knäskålen för hög?

Tyvärr finns det ingen konsensus om hur man ska bedöma om en knäskål är för hög. Detta innebär att vissa personer som opereras för en förhöjd knäskål inte har detta tillstånd och vice versa. År 1971 beskrevs Insall-Salvatis indexmetod för att beskriva knäskålshöjden och 1982 Caton-Dechamps indexmetod och många fler. Dessa metoder baseras på röntgenstrålar och inte på magnetkameraundersökningar, vilket är vad vi använder idag. Tyvärr har det visat sig att om man använder de gamla mätmetoderna så opereras en del människor på felaktiga grunder och får knäskålen flyttad för långt ned och får ett stelt knä (tro mig, jag träffar dessa patienter). Idag tittar vi på överlappningen mellan brosket på knäskålen och brosket i knäskålens spår – du kan läsa mer om förhöjd knäskål här. Det tar många år att implementera en ny metod. År 2006 beskrevs överlappningen beskriven men det har inte slagit igenom överallt ännu. Du bör därför vara kritisk mot din kirurg och begära att få veta hur din utskjutande knäskål har bedömts. Många kirurger läser bara vad radiologen har beskrivit i din MR-rapport och tyvärr är många radiologer inte uppdaterade i den här frågan.

Distalisering av tuberositas tibiae (dTTO) som för in knäskålen i fåran. Knäskålarna häftas nedåt och fixeras med 4 tunna titanskruvar. Detta var en patient med smärta i främre delen av knäet på grund av patella alta som opererades framgångsrikt. Skruvarna sitter vanligtvis kvar hela livet, men kan tas bort. Skruvhuvudena är så små och de blir försänkta, så det är sällan man behöver ta bort skruvarna igen.

Här illustreras den teknik som används för att flytta patellarsenans fäste nedåt hos patienter med antingen främre knäsmärta eller lös patella, även kallad patella alta. Den ljusblå färgen ska illustrera brosket.

Knäskålen är lös

Om knäskålsfästet flyttas på grund av att knäskålen är för lös, görs även enMPFL-rekonstruktion . Dessutom opereras knäet alltid med hjälp av en kikare. En något annorlunda version av denna operation kallas Fulkersons operation och den kan användas för en särskild undergrupp av patienter med främre knäsmärta.

Smärta i främre delen av knäet

Ibland förskjuts patellarsenan på grund av att knäskålen är felställd i sitt spår. Detta kan orsaka smärta, vilket är anledningen till att kirurgi kan vara ett bra alternativ. Denna typ av operation utförs ofta i kombination med förlängning av laterala retinakulum. Du kan läsa mer om här. En något annorlunda version av operationen för reparation av patellofemorala senan kallas Fulkersons operation och kan användas på en särskild undergrupp av patienter med begynnande artros i leden mellan knäskålen och patella och med främre knäsmärta.

Förskjutning av patellarsenans fäste

Nackdelarna med detta alternativ är följande. Först skärs de små nerver av som löper över ärret framför patellarsenans fäste. Detta orsakar förändrad känsel i området. Detta kan dock normaliseras med tiden. Å andra sidan kan skruvarna som fäster patellarsenans fäste ibland störa när du går på knä. I värsta fall läker inte patellarsenans fäste. Det är dock sällsynt men kan förekomma hos rökare.

Lite vetenskap om ämnet

Som visas i bilden till vänster mejslas patellarsenans häftklammer bort och flyttas längre inåt. Benblocket skruvas tillbaka på plats med 2 skruvar. Denna typ av kirurgi utförs sällan idag eftersom det har visat sig att den inte lindrar problemen.

Komplikationer vid förflyttning av patellarsenan

Tyvärr blir inte alla friska efter denna typ av operation. Om du har opererats för en lös knäskål upplever vissa personer tyvärr att knäskålen förblir lös, och för dem som har opererats för främre knäsmärta är endast 2 av 3 nöjda, även om resultaten för dem som har patellarsenans fäste flyttat nedåt på grund av en för hög patella har en betydligt högre framgångsfrekvens. Tyvärr förekommer komplikationer i några få procent av fallen. Det kan förekomma smärta och känselstörningar över den opererade patellarsenans fäste, hos vissa personer läker inte benblocket och vissa utvecklar infektion (jag har aldrig haft den senare komplikationen). Vissa personer upplever känselstörningar över patellarsenans fäste och vissa upplever obehag vid knästående – detta är dock mycket sällsynt om 4 skruvar med litet huvud används istället för 2 skruvar med stort huvud.

Varför inte TTO där patellarsenans fäste flyttas inåt?

Många kirurger behandlar trokleär dysplasi med TTO (Tibial Tubercle Osteotomy). Det finns i princip två typer av TTO och den vanligaste har varit TTO-medialisering, där patellarsenans fäste flyttas inåt. Den andra typen är TTO-distalisering, där patellafästet flyttas nedåt. När TTO-medialisering utförs är det för att ge ett drag i knäskålen som är mer inåtriktat. Det låter logiskt att det borde vara effektivt, men tyvärr är det inte det. Det är ett anatomiskt felaktigt ingrepp. Det löser inte det underliggande problemet, som är att fåran är platt. Ofta används ett mått som kallas TT-TG-avstånd för att bedöma om TTO ska utföras. Förr sa man att om TT-TG var över 15 mm skulle medialisering av TTO utföras. Sedan kom en studie som visade att det inte hjälpte någonting. TT-TG sades vara över 20 mm, men nu visar det sig att detta inte heller gör någon skillnad klicka här för att se undersökningen. Vissa menar att om man utför trokleoplastik finns det en risk att utveckla artros och därför är TTO bättre. I själva verket är det tvärtom, eftersom trokleoplastik inte orsakar artros. Klicka här. TTO orsakar osteoartrit Klicka här.