Forreste knæsmerter

Forreste knæsmerter er smerter bag eller omkring knæskal. Det kaldes også patellofemorale smerter eller chondromalacia patellae eller blot chondromalaci

Forreste knæsmerter er den mest almindelige årsag til at henvende sig i en idrætsklinik. Det er en meget almindeligt knæproblem og specielt i teenageårene. Typisk udløses smerterne af trappegang og når knæet holdes bøjet gennem længere tid.

Årsager til forreste knæsmerter

Er du én af dem som har udviklet forreste knæsmerter? Du undrer dig nok over hvad årsagen skyldes. Der kendes efterhånden mange forskellige årsager til forreste knæsmerter. I gamle dage kaldte man det for vokseværk eller patellofemoralt smertesyndrom. Hos de fleste unge er lidelsen helt uskyldig. Måske har du erfaret at smerterne går i sig selv, når du skruer ned for din sport. Hvis ikke skal du til en fysioterapeut - se nedenfor.

Vedvarende forreste knæsmerter

Vedbliver smerterne bør det undersøges nærmere. Ofte afslører den første undersøgelse ikke noget galt. Det er naturligvis frusterende for dig, fordi du kan mærke at der er noget galt. Du erfarer måske også at både røntgenbillede og MR scanning af knæet ikke viser noget galt. Forklaringen er at det kræver helt særlig nørdet viden at analysere MR billederne, når der er tale om forreste knæsmerter. Uheldigvis ved relativt få læger, hvad de skal se efter på billederne. Desuden er det ofte sådan at når knæet undersøges af lægen eller fysioterapeuten ser alt umiddelbart helt normalt ud. 

Hvad er årsagen til forreste knæsmerter?

Det er vigtigt at gøre sig klart at forreste knæsmerter er et symptom og der findes mange årsager til dette symptom. Nogle af de mest almindelige årsager er dårlig muskelbalance i knæ og hofter, fødder som hyperpronerer, men der er også en lang række af andre faktorer. Meget af den viden vi i dag har om årsager til forreste knæsmerter, har vi fra patienter med løs knæskal, da årsager er de samme. Nedenfor ser du nolge af de mest almindelige årsager listet op, altså årsager af mekanisk karakter og som er fra selve knæet eller hele benet:

1. Slimhindelfold - Plica

2. Flad knæskalsfure - Trochlear Dysplasi

3. For høj knæskal - Patella alta

4. For stramt ydre ledbånd - hyperpressure

5. Drejet hofte og underben -  Miserable malalignment

6. Knæskalsenehæfte placeret for yderligt - Høj TT-PCL

7. Kalveknæet - Valgus

8. Dårlig brusk - chondromalacia

9. Slidgigt - artrose - patellofemoral artrose

10. Løsning af ydre ledbånd - lateral release ved en fejl.

Lars Blønd

Forskning i forreste knæsmerter

Tilbage i 1998 udførte jeg en undersøgelse omkring patienter med forreste knæsmerter. Det viste sig at omkring halvdelen af patienterne vedblev med at have lette til smerter. Én ud ti havde fortsat svære smerter efter flere år. Du kan hente artiklen som pdf her. Siden hen har andre undersøgelser bekræftet dette.

Årsager til forreste knæsmerter

I dag ved vi at der kan være nogle mekanisk årsager til smerterne. For eksempel kan knæskallen kører skævt eller sidde for højt. Noget kan være for stramt så trykket i leddet bliver for højt. Disse forhold kan stresse brusken (chondromalacia patella). Dette fører til en betændelses tilstand eller det kan medføre slid og smerter.

KneeGuru.co.uk har i samarbejde med mig udarbejdet en E-Book om forreste knæsmerter - download den gratis her

Behandlingen

Behandlingen består først og fremmest af fysioterapi eller pause fra sport. Langt de fleste kommer sig alene på denne behandling. Fysioterapi behandlingen består af forskellige øvelser. Øvelserne sigter mod at styrke specielt lår og hofte muskulaturen. Der ud over skal du udspænde og træne balance m.m.. Træningen kan suppleres med foreksempel skoindlæg, knæbandage, tape og elstimulation af muskler. Her er en helt speciel fjeder bandage, som kan reducere de kræfter der er bag knæskallen når du går på trapper.

Kroniske forreste knæsmerter

Er du ikke blevet rask på ovenstående behandlinger, kan der være en årsag til smerterne. I så fald bør du undersøges nærmere. Smerter kan have sin årsag. Det kan foreksempel skyldes at knæet ikke er skruet rigtigt sammen. Hvis din knæskal kører lidt forkert er det ikke godt. Det kan betyde at trykket på brusken er øget og dermed øges sliddet i leddet mellem knæskallen (patella) og føringsfuren (trochlea). MR scanninger kan sammenholdt med en grundig undersøgelse af dig, ofte finde årsagen til de forreste knæsmerter. Det kræver naturligvis at man ved man skal se efter.

Forreste knæsmerter og slimhindefold

En anden almindelig årsag til forreste knæsmerter er en irriteret slimhindefold (plica) - læs mere her.  Her kan en indsprøjtning med binyrebarkhormon i knæet (blokade) få hævelsen af slimhindefolden til at falde over nogle uger. Herved forsvinder smerten.

De mere mekaniske årsager til forreste knæsmerter kan du læse om nedenfor

Chondromalaci

Billedet til venstre er taget under en kikkertoperation. Øverst ses knæskallen og nederst ses furen til knæskallen. Brusken på bagsiden af knæskallen er uregelmæssig og syg og dette hedder chondromalaci (syg brusk). Chondromalaci er et almindeligt fund ved kikkertoperationer. Dette er dog langt fra altid forbundet med smerter. Nogle har dog forreste knæsmerter og skurren og klikken bag knæskallen, som følge af dette.

MR scanning og forreste knæsmerter

Der er lidt ualmindelige ting som kan afsløres på en MR scanning. Nemmest er at se efter foreksempel en tiltet knæskal. Så noget som en for højtsiddende knæskal (patella alta) eller en flad føringsfure (trochlear dysplasi) ses også på en MR scanning. Disse tilstande kan medvirke til at forklare dine smerter. Nogle af de ovennævnte slimhindefolder ses sjældent ses på en MR scanning. Nogle gange skal der en speciel MR scanning eller CT scanning til. Det er hvis der en mistanke om at der en for stor drejning af lårben (femoral anteversion) eller skinneben (tibia ekstern rotaton).

Operation for forreste knæsmerter

Inden en operation for forreste knæsmerter, skal du altid overveje det grundigt. Prøv først og se om du kan leve med blot at nedsætte dit aktivitetsniveau. Det er i de fleste tilfælde bedre end at gennemgå en opereration. Husk at en forkert operation kan forværre dine smerter. Her mener jeg hvis kirurgen ikke har indgående kendskab til årsagerne til dine smerter. Du skal have tillid til at kirurgen har særlig viden på dette vanskelige område. Du bør ikke blot gennemgå en kikkertoperation, blot for lige at se hvad der er galt. En undtagelse er hvis der er mistanke om en irriteret slimhindefold. Kirurgen skal på forhånd, nøje have forklaret dig, hvad som der er mistanke om. Som du kan se nedenfor er der en lang række af operationer for forreste knæsmerter. Husk at din operation skal være individuelt udvalgt til lige netop dig. 


Kirurgiske behandlingsmuligheder ved kroniske forreste knæsmerter
  1. Kikkertoperation altså en artroskopi. Her kan fjernes irriterede slimhindefolder og ujævn brusk kan glattes. 
  2. Forlængelse af det laterale retinakulum. Her forlænges det ydre ledbånd til knæskallen. Se nedenfor
  3. Flytning af knæskalssenehæftet indad, hvis hæftet sidder for yderligt.
  4. Fulkerson osteotomi går ud på at flytte knæskalssenehæftet fremad og indad. Det er ved lettere slidgigt i leddet mellem knæskal og furen. Se nedenfor.
  5. Distalisering af tuberositas tibia går ud på flytte knæskalsenehæftet nedad, hvis din knæskal sidder for højt.
  6. Artroskopisk trokleoplastik hvor din fure til knæskallen gøres dybere, hvis furen er for flad.
  7. Lateral Patella Facetectomi er en fjernelse af den yderste 1/4 del af knæskallen. Alstå hvis din slidgigt sidder præcist dér og kun dér.
  8. Femur rotations osteotomi hvorved du får roteret lårbenet udad. Der er hvis du har knæskaller som peger ind mod hinanden.
  9. Tibia rotations osteotomi hvorved du får roteret skinnebenet indad. Det er hvis du har Chaplin fødder når du retter dine knæskaller fremad.
  10. Variserende tibiaosteotomi, hvis du er meget kalveknæet.
  11. Brusk transplantation. Det er hvis du har store bruskskader som er opstået fordi at du er kommet til skade.
  12. Resektions artroplastik går ud på at lave en fure til knæskallen uden brusk. Det er ved svær slidgigt og ikke ønsker en Hemicap protese.
  13. Patellofemoral protese er en udskiftning af brusken i leddet mellem knæskallen og furen til knæskallen med kunstigt materiale.
  14. Hvorfor ikke bare få et nyt knæ? Det lyder jo helt logisk, men det har vist sig at være en meget dårlig løsning, da det typisk ikke kan tage smerterne, med mindre man har fundet årsagen til smerterne - er der slidgigt i alle tre ledkamre er en total knæprotese en fremragende løsning med 80% tilfredshed.
  15. Rekonstruktion af ydre ledbånd efter fejlagtig lateral release.

Hyperpressure syndrom - altså øget tryk i knæet

Du kan være plaget af hyperpressure syndrome. Det kan opstå fordi at knæskallen sidder for stramt. Herved bliver trykket bag knæskallen for højt. Du vil typisk have smerter når du sidder med knæet bøjet længe eller ved trappegang. Årsagen er i disse tilfælde at det ydre ledbånd til knæskallen, kaldet det laterale retinaculum er for kort. Dette kan få knæskallen til at kæntre eller tilte. Dette kan ofte ses en MR scanning. Her kan en forlængelse af det laterale retinakulum hjælpe. I de fleste situationer er ledbåndet blevet for stramt som en følge af tidligere kirurgiske indgreb. Dette giver nogle gange anledning til for meget arvævsdannelse i dette ledbånd. Når arvævet skrumper bliver ledbåndet for stramt.

Lateral retinakulum forlængelse 

Her forlænges et ledbånd på ydersiden af knæskallen. (I gamle dag udførtes en operation hvor ledbåndet blot blev skåret igennem. Dette kaldes en lateral release. Det har vist sig at det er meget bedre at forlænge ledbåndet). En forlængelse kan i nogle tilfælde være nødvendigt, hvis ledbåndet gennem tiden er blevet for kort. 

Fulkerson Tibiaosteotomi operation

Ved denne specielle operation flyttes knæskalssenens hæfte på skinnebenet længere indad og lidt fremad. Det kan i nogle særlige tilfælde formindske dine forreste knæsmerter (Fulkerson operation). Dette er en operation som planlægges ud fra en MR scanning. Her kan man se om knæskalsenehæftet sidder drejet forkert på skinnebenet. Operationen kombineres ofte med forlængelse af det laterale retinakulum og/eller lateral patella facetectomy, hvor det yderste af knæskal fjernes. Efter en sådan operation kan der være nogle få uger hvor du ikke kan at støtte fuldt på benet. Fulkerson operation er for mig en almindelig operation til patienter med begyndende slidgigt i leddet med knæskallen og den føringsfure. Operationen kan udsætte tidspunktet for hvornår der skal sættes en Hemicap protese i knæet. 


Patella Alta

Patella Alta betyder at din knæskal af ukendte årsager sidder for højt. Det betyder at din knæskal først kommer ned i furen til knæskallen når knæet er bøjet 20-30 grader. Resultatet af for høj knæskal er at brusken på bagsiden af knæskallen slides for hurtigt. Det kan så udløse smerter og særligt smerter i knæets fedtpude (Corpus Hoffa), idet denne overbelastes når trykket overføres til fedtpuden i stedet for til knæskallen - se lidt længere nedenfor. Problemet kan afhjælpes ved at flytte knæskallens senehæfte på skinnebenet længere ned (Distalisering af tuberositas tibia).  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11859238

For høj knæskal
På billedet til venstre ser du overlappet mellem knæskallen og dens føringsfure. Hvis dette område er for lille bliver trykket på brusken for højt. Det svarer til højhælede sko, hvor hælen kan ødelægge gulvet.

Til venstre ser du et knæ hvor knæskallen sidder for højt. Til højre er knæskallens senehæfte på skinnebenet flyttet nedad. Patients forreste knæsmerter forsvandt.

Hoffas fedtpude eller fedtlegeme. 

Indeklemt Hoffa fedtpude eller Hoffa Impingement er en almindelig betegnelse. Det handler om en irritationstilstand i knæets fedt pude. Hoffa Fat pad impingement er dog ikke nogen diagnose eller sygdom i sig selv. Det er altså blot en betegnelse for, at der måske er fundet hævelse og inflammation i toppen Hoffas fedtlegeme ved MR scanning. I langt de fleste tilfælde, skyldes det at din knæskal sidder for højt (Patella Alta) Det betyder at der bliver lagt øget pres på dit fedtlegeme. Presset kommer hver gang dit knæ bøjes. Kommer din knæskal for sent ned i dens føringsfure er der stort tryk på Hoffa´s fedtlegeme og det irriteres. En anden lignende lidelse som giver smerter i Hoffa´s fedtlegeme er arvæv i den Infrapatellare Plica

Her til venstre ser du en MR scanning med det som mange kalder Hoffa Impingement - det betyder at der er hævelse i den øverste det fedtlegemet. Du ser også at knæskallen sidder for højt.

Her til venstre er et MR scannings billeder af knæet set fra siden og Corpus Hoffa (Fedtlegemet) er markeret med orange

Femur og/eller tibia rotationsosteotomi

Drejer din hofte eller lårbenet (femur) for meget indad eller udad? Det ses ved at ens knæskaller peger ind mod hinanden. Det kan føre til forreste knæsmerter eller løs knæskal. En undersøgelse af dig, sammenholdt med en CT scanning eller en speciel MR scanning kan bekræfte diagnosen. Er lårbenet drejet forkert kan det drejes normalt ved en såkaldt femur de-rotations osteotomi. Nedenunder ser du et venstre lårben, som er drejet for meget indad. I tilfældet nedenfor hoppede knæskallen ud af led. Patienten var tidligere opereret med en MPFL rekonstruktion. Dette holdt desværre ikke og hun måtte derfor have lårbenet roteret og en ny MPFL rekonstruktion. Nogle gange er det skinnebenet (tibia), som er drejet for meget udad (Chaplin ben). Her kan det være nødvendig at udføre en tibia de-rotationsosteotomi. Nogle gange er det både lårben og skinneben som samtidigigt skal rotereres. 

En ung pige med kroniske forreste knæsmerter. Jeg har anmodet hende om at stå på en sådan måde at knæskallerne peger lige fremad. Hun var ikke klar over at hendes ben ikke drejede helt normalt.

Anteversion of hip

Her er et eksempel på en yngre kvinde, som gennem en længere årrække har haft forreste knæsmerter. Bemærk at hendes hofter drejer langt væk fra kroppen den ene vej, mens den anden vej drejer de ikke ret meget. Det er typisk fund ved øget femoral anteversion - som betyder at hofterne drejer for meget fremad. 

Til venstre ses før og efter billeder af en kvindes ben. Hun blev opereret med god effekt i hendes højre ben. Som det måske kan ses havde hun i det syge højre knæ, en knæskal som nærmest kiggede ind mod hendes venstre knæ. Hun havde haft forreste knæsmerter i en længere årrække og havde gennemgået fysioterapi og kikkertoperation uden effekt og måtte dagligt tage smertestillende medicin. Lidelsen hedder noget så mærkeligt som miserable malaligment eller tetratorsional malalignment. Hun havde været til talrige læger og fysioterapeuten, men ingen kunne forklare hvad der var galt. Flere havde sagt at hun skulle gå til psykolog fordi der var ikke noget galt med benet.

Billedet til viser lårbensknoglen set nedefra, altså fra knæet og op mod bækkenet. Til højre ses den venstre lårbensknogle og der ses at lårbensskaftet er roteret indad i forhold til den anden side.

Læs eventuelt denne artikel i Ugeskrift for Læger - klik her 

Trochleoplasty for kroniske forreste knæsmerter

Du kan også have forreste knæsmerter som en følge af at du er født med en manglende fure til knæskallen. Det kaldes trochlea dysplasia. Her er furen til knæskallen fyldt op med for meget knogle. Det gør at knæskallen trykkes for meget fremad. Når furen til knæskallen er flad, øges trykket mellem knæskallen og furen. De forreste knæsmerter er der ofte, når du sidder med knæet bøjet gennem nogle tid. Vi kalder det moviesign. Du kan have erfaret at du ofte må rette knæet ud for at få ro i knæet. Din trappegang kan udløse de forreste knæsmerter. Du kan også opleve at knæet svigter og pludselig giver efter. I nogle af de tilfælde med kroniske forreste knæsmerter, hvor det er en følge af trochlear dysplasi, kan du afhjælpes med en artroscopisk trochleaplastik. Tilstanden må ikke forveksles med ovennævnte hyperpressure syndrom. Læs evt mere her

Før og efter operation

Billederene viser MR scanning af en patient med forreste knæsmerter gennem 20 år og trochlea dysplasi. Patienten gennemgik en artroskopisk trochleoplastik. Patientens forreste knæ smerter var væk lige efter operationen. Det skal siges at der dog var almindelige operationssmerter nogle uger efter operationen. Læs den videnskabelige artikel her

Bruskskader ved knæskal

Bruskskader i leddet mellem knæskal og føringfure. Her er det vigtig at skelne i mellem om skaden er opstået ved en ulykke eller brusken blot er blevet dårlig over tid. Er bruskskaden opstået ved en ulykke kan det blive nødvendligt med bruskbehandling. Er brusken blevet dårlig over tid, hjælper det sjældent at behandle den dårlige brusk. Her skal årsagen til den dårlige brusk identificeres og behandlingen vil ofte være korrektion af at knæskallen kører forkert i furen. 

Artrose (slidgigt) mellem knæskallen og dens føringsfure

Er der en sammenhæng mellem forreste knæsmerter og artrose (slidgigt) i leddet mellem knæskallen og dens fure?

Det korte svar er ja. Nogle få af patienter med forrreste knæsmerter, hvor knæskallen kører forkert, udvikler senere slidgigt. I de situationer hvor slidgigten i patellofemoralleddet giver problemer, eksisterer der flere muligheder. Nogle patienter kan bedres kirurgisk med en forlængelse af det ydre ledbånd til knæskallen. Nogle kan i mange år få glæde af at få fjernet den ydre del af knæskallen. Andre muligheder er flytning af knæskalsenens hæfte Fulkerson,. Endelig findes trokleoplastik eller resektion artroplastik. Der er også kikkertoperations behandlinger, så som simple afglatning af brusk, mikrofraktur eller brusk transplantation. I sidste ende kan det blive nødvendligt med en patellofemoral protese

Patellofemoral protese - delprotese i knæ

Ved betydelig artrose (slidgigt) i leddet mellem knæskalllen og dens føringsfure kan en protese være en god løsning. Billedet nedenunder viser forskellig billeder af Hemicap Wave protesen. Det er en protesetype, som i høj grad kan tilpasses den enkelte. Nogle ældre knækirurger hælder til at sige, at du lige så godt kan få skiftet hele knæet, hvilket jeg er uenig i. Der var engang, hvor proteserne mellem knæskallen og føringsfuren ikke var så gode, fordi de var designet forket. Med de mest moderne protese design som Hemicap Wave protesen er resultaterne gode. Derfor er det unødvendigt at skifte hele knæet. Faktisk har forskning vist at udviklingen af slidgigt i resten af knæet, kan reduceres ved Hemicap Wave protesen. Hvis knæskallen har tendens til at gå af led, kan operationen med fordel kombineres med en rekonstruktion af den indvendige knækskalledbånd med anvendelse af et kunstigt ledbånd (MPFL rekonstruktion).

Mht holdbarheden af denne protesetype kendes den ikke da protesen først kom på market i 2009, men forhåbentlig holder den på lige fod med andre prostesetyper, da den er udført at de samme materialer. Når den efter en lang årrække er slidt ned, kan den skiftes og det behøver nødvendigvis ikke være med en total knæprotese.

Jeg har gennem en årrække udført mange af disse operationer og erfaringen er at ca. 20% ikke opnår et tilfredsstillende resultat, men hvis der så efterfølgende udføres en mindre kikkertoperation, med oprensning af nogen irritation/arvæv som af en eller anden grund danner sig hos nogle, så går det efterfølgende godt.

Læs evt. mere her 

Model som viser før operation med patellofemoral protese

Model som viser efter operation med patellofemoral protese - Hemicap Wave

Efterbehandling af Patellofemoral protese

Efter en knæskalsprotese operation må du støtte på knæet med det samme, og du går hjem samme dag som du opereres. Fysioterapien starter cirka 2 uger efter operationen. Bilkørsel kan i nogle tilfælde forsvarligt genoptages efter 3-4 uger, men ofte går det 3 mdr før knæet er bedre en før operationen og nogle gange også længere. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at udføre en efterfølgende kikkertoperation, fordi der danner sig lidt for meget arvæv som kommer i klemme og giver smerter. Læs mere her

Patellofemoral protese
Patellofemoral protese

Hemicap Wave patellofemoral protese

Her til ventre er et billede af en 36 årig kvinde som i 20 år har haft forreste knæsmerter. Hun har tydeligvis svær trochlea dysplasi. Ved hendes indsættese af patellofemoral protese var brusken i leddet mellem knæskallen og dennes fure slidt helt væk. Havde hun dog bare gennemgået en trockleoplastik operation 20 år tidligere  Hun kunne med stor sandsynlighed have haft 20 år uden smerter og formentlig havde operation kunnet have forebygget artrosen (slidgigt). Dermed havde det været unødvendigt med en knæprotese som 36 årig!

Sådan ser Hemicap Wave Patellofemoral protese ud på et røntgenbillede

Løsning af ydre ledbånd ved en fejl - lateral release

Før i tiden var der en del patienter som ved en fejl fik foretaget lateral release. Dette sker sjældnere og sjældnere. Når det sker kan det være meget plagsom. Løsningen er en rekonstruktion af det ydre ledbånd. Relativ simpel operation på linje med MPFL rekonstruktion.