Ved knæskalssenehæfte operation flyttes hæftet på skinnebenet således at trækretningen af knæskallen ændres. Der findes 2 forskellige slags. Typisk flyttes det nedad, så en for højt siddende knæskal bringes ned i furen til knæskallen. Det kan også flyttes indad, hvis det sidder for langt yderligt.
Flytning af knæskalssenehæfte fordi hæftet sidder for yderligt
Knæskalsenehæfte operation (mTTO - tibia tubercle osteotomi) med indad flytning (medialisering). Denne type af operation var engang meget anvendt til patienter med løs knæskal eller forreste knæsmerter. Ideen var at hvis knæskalsenehæftet sidder for yderligt på skinnebenet, så bliver trækretningen forkert. Man mente at hvis knæskallen kørte for yderligt, kunne det være en god idé at gennemgå denne type af operation. Det har desværre vist sig at det var så godt som vi troede og operationen bør sjældent udføres - læs mere nederst på siden.
Flytning af knæskalssenehæfte fordi knæskallen sidder for højt
Hvis knæskallen sidder for højt i forhold til furen (det hedder patella alta), så kan knæskallen ved denne operation trækkes ned på plads i furen (det hedder distaliserings tuberositas tibia osteotomi - dTTO). Denne type operation har vist sig at give fremragende resultater, hvis den udføres korrekt og på den rette baggrund. Kirurgen kan på en MR scanning se om overlappet mellem knæskallens brusk og furens brusk er i orden. Hvis knæskallen sidder for højt er overlappet for lille (6 mm er derunder).
Hvornår sidder knæskallen for højt?
Desværre er der ikke enighed om hvordan man vurderer om en knæskal sidder for højt. Det betyder at nogle bliver opereret for en for højt stående knæskal, som ikke har tilstanden og omvendt. I 1971 beskrev blev Insall-Salvati index metoden til beskrivelse af knæskallen højde beskrevet og i 1982 kom Caton-Dechamps Index metoden og mange flere. De metoder er baseret på røntgenbilleder og ikke på MR scanning, som er det vi anvender i dag. Desværre har det vist sig at hvis man benytter de gamle målemetoder er der nogen som opereres på et forkert grundlag og får knæskallen flyttet for langt ned og får et stift knæ (tro mig jeg ser de patienter). I dag kigger man på overlappet mellem brusken på knæskallen og brusken i furen til knæskallen - du kan læse mere om forhøjt stående knæskal her. Det tager mange år at indføre en ny praksis. I 2006 blev det med overlappet beskrevet, men det har endnu ikke vundet indpas over alt. Du skal derfor være kritisk over for din kirurg og anmode om hvordan din for højt stående knæskal er blev vurderet. Mange kirurger læser bare hvad radiologen har beskrevet i din MR scannings rapport og desværre er mange radiologer ikke opdateret på denne problematik.
Distalisering af tuberositas tibia (dTTO) som bringer knæskallen ned i furen. Knæskalsene hæftet flyttes nedad og fikseres med 4 stk tynde titaneumskruer. Dette var en patient med forreste knæsmerter som følge af patella alta, som med succes blev opereret. Skruerne bliver normalt siddende livet ud, men kan fjernes. Skruehoveder er så små og de bliver undersænkede, så det er sjældent det bliver nødvendigt at fjerne skruerne igen.
Dette illustrerer den teknik som anvendes til at flytte knæskalsenehæftet nedad når der er tale om for højtstående knæskal, også kaldet patella alta hos patienter med enten forreste knæmerter eller løs knæskal. Det lyseblå skal illustrere brusken.
Knæskallen er løs
Flyttes knæskalsenehæftet fordi knæskallen er for løs og foretages også en MPFL rekonstruktion. Der udføres i øvrigt altid også en kikkertoperation af knæet. En lidt anden udgave af denne operation hedder Fulkersons operation og den kan anvendes hos en særlig undergruppe af patienter med forreste knæsmerter.
Forreste knæsmerter
Nogle gange flyttes knæskalssene hæftet fordi knæskallen kører forkert i sin fure. Det kan give smerter og derfor kan en operation være en god løsning. Denne type operation udføres ofte i kombination med forlængelse af det laterale retinakulum. Du kan læse mere her. En lidt anden udgave af knæskalssenehæfte operationen hedder Fulkersons operation og den kan anvendes hos en særlig undergruppe af patienter med begyndende slidgigt i leddet mellem knæskallen og føringsfuren og med forreste knæsmerter.
Flytning af knæskalssenehæfte
Ulemper ved denne opeation er følgende. Dels overskæres nogle små nerver, som løber på tværs af arret, som sidder foran knæskalssenehæftet. Dette medfører ændret følesans i området. Dette kan dog normaliseres med tiden. Dels kan de skruer som knæskalssenehæftet skrues fast med, nogle gange genere når du ligger på knæ. I værste fald heler knæskalssenehæftet ikke på igen. Det er dog sjældent, men kan ses hos rygere.
Lidt videnskab om emnet
Som det fremgår af billedet til venstre, så afmejsles knæskalsenens hæfte og flyttes længere indad. Knogleklodsens er her skruet fast igen med 2 skruer. Dette er type operation, som i dag sjældent udføres, da den har vist sig ikke at afhjælpe problemerne.
Komplikationer til knæskalssenehæfte flytning
Desværre er det ikke alle som får det godt efter denne type af operationer. Er du opereret for løs knæskal er der desværre nogle som oplever at knæskallen fortsat er løs, og for dem som opereres for forreste knæsmerter er det kun 2 ud af 3 som bliver tilfredse, omend resultaterne for dem som får flyttes knæskalssenehæftet nedad p.g.a. for høj skal har en væsentlig højere succesrate. Hos nogle få procent optræder der desværre komplikationer. Det kan være smerter og føleforstyrrelser henover det opererede knæskalsenehæfte, hos nogle heler knogleklodsen ikke på igen og nogle udvikler infektion (sidstnævnte komplikationer har jeg dog aldrig haft). En del oplever føleforstyrrelser henover knæskalssenehæftet og hos nogle generer skruerne når de ligger på knæ - det er dog meget sjældent, hvis der anvendes 4 skruer med lille hovede, i stedet for 2 med store hoveder.
Hvorfor ikke TTO hvor knæskalssenehæftet flyttes indad?
Mange kirurger behandler Trochlear Dysplasi med TTO (Tibial Tubercle Osteotomi). Der findes i princippet to typer af TTO og den mest almindelige har været TTO medialisering, hvor knæskalssenehæftet flyttes indad. Den anden type er TTO distalisering, hvor knæskalsenehæftet flyttes nedad. Når der udføres TTO medialisering er det for at give et træk i knæskallen som er mere indad. Det lyder logisk at det skulle være effektivt, men det er det desværre ikke. Det er en anatomisk forkert operation. Det løser ikke det tilgrundlæggende problem, nemlig at furen er flad. Ofte anvendes et mål som hedder TT-TG afstand til at vurdere om der skal udføres TTO. Tidligere sagde man at hvis TT-TG var over 15 mm skulle man udføre TTO medialisering. Så kom en undersøgelse, som viste at det ikke hjalp noget. så sagde man at TT-TG skulle være over 20 mm, men nu har det vist sig at dette heller ikke gør nogen forskel - klik her hvis du vil se undersøgelsen. Nogle siger at hvis du udfører trochleoplastik er der risiko for at du udvikler slidgigt og derfor er TTO bedre. Faktisk er det lige omvendt, fordi trochleoplastik medfører ikke artrose - klik her. TTO medfører artrose - klik her.
