Operation vid inåtvända knäskålar – när benen vrids för mycket

Vissa människor har ett lårben eller skenben som är vridet mer än normalt. Det kan innebära att knäskålen pekar inåt eller utåt, och hos vissa orsakar detta smärta i framsidan av knät, instabilitet eller att knäskålen sitter löst. Om träning och inlägg inte har hjälpt kan en operation – en så kallad derotationsosteotomi – vara rätt lösning.

Vad går operationen ut på?

En derotationsosteotomi innebär att man vrider tillbaka benet till dess normala läge. Det kan vara:

• Femur (lårbenet)
• Tibia (skenbenet)
• eller båda, om rotationen är tydlig i båda benen
• Syftet är att åtgärda den biomekaniska orsaken till dina smärtor eller din instabilitet, så att knäskålen återigen rör sig normalt.

Derotationsosteotomi av lårben och/eller skenben – innebär operationer som roterar benen korrekt

Om du inte har läst sidan om att kyssa knän bör du nog börja där innan du läser vidare – du kan läsa här. Roterar din höft eller ditt lårben för mycket inåt eller utåt? Det kan ibland synas genom att knäskålarna pekar inåt eller utåt. Detta kan leda till smärta i främre knäet eller lös knäskål. Om du har diagnostiserats med inåtriktad knäskål på grund av ökad femoral anteversion och/eller ökad tibial extern rotation och vill veta mer om operation, läs nedan.

Är det en stor operation?

Det låter som ett stort ingrepp – och rent tekniskt sett är det också en större benoperation – men förloppet är ofta mer överskådligt än många tror.

• Du åker hem samma dag
• Du får en smärtblockad (saphenousblockad) som lindrar smärtan under det första dygnet
• Du får belasta benet fullt ut redan från början, men måste använda kryckor i 4–6 veckor
• De flesta upplever att smärtan är mindre än väntat
• Operationen tar vanligtvis 1½ timme per ben.

Förloppet efter operationen

De första veckorna

• Kryckor i 3–8 veckor
• Du får gärna träna, men undvik tunga benövningar
• Röntgenkontroll efter cirka 4 veckor

Efter 4 veckor

• Vanlig träning utan belastning på det opererade benet
• Fysioterapi för rörlighet, balans och muskelstyrka

Efter 4–6 månader

• De flesta får sina skenor och skruvar borttagna
• Det här är ett mindre ingrepp, och du behöver inga kryckor
• Många märker den fulla effekten först när skenorna har tagits bort
  

  Fullständig läkning

• Hela processen tar vanligtvis 7 månader

När behövs en operation?

Bedömningen görs utifrån en CT- eller MR-undersökning, där rotationen mäts korrekt. Som tumregel gäller:

• Femoral anteversion > 30°
• Tibia, extern rotation >, 45°
• Om det samtidigt förekommer en felställning av quadriceps kan gränsvärdena vara något lägre.

Om du har betydande besvär som i stor utsträckning påverkar din livskvalitet och konservativ behandling inte har hjälpt, kan operation vara ett alternativ.

Hur vanlig är operationen?

Det utförs relativt få av dessa operationer i Danmark, och tillståndet förbises ofta. Jag har utfört flest operationer av denna typ i Danmark och utbildar även utländska kirurger i tekniken. Jag opererar 20–30 patienter per år, varav cirka 20 % får både lårbenet och skenbenet opererade. Jag började utföra dessa operationer 2016. Tyvärr har Danmark ännu ingen tradition av dessa operationer, men det börjar sakta men säkert komma igång.

Risker – och vad du bör tänka på

Precis som vid alla operationer finns det risker, men de flesta ingrepp förlöper utan komplikationer.

Möjliga risker är bland annat:

• Bristande effekt (sällan)
• Infektion
• Nervskada
• Att benet läker långsamt (särskilt hos rökare)
• Övergående känsloförändringar kring ärret
• Risk för frakturer vid fall under de första veckorna

Det finns ingen fast åldersgräns – bedömningen görs från fall till fall.

Hur är det med det andra benet?

Vissa behöver endast opereras i ett ben. Andra opereras i båda benen – antingen med kort mellanrum eller med längre mellanrum. Detta bedöms löpande.

Exempel på resultat

Många patienter upplever en markant förbättring:

• Mindre eller inga smärtor i det främre knät
• Stabil knäskål
• Bättre funktion i vardagen
• Möjlighet att återgå till idrott och fysisk aktivitet

Flera patienter berättar att de först efter operationen insåg hur mycket rotationen hade påverkat deras liv. 

Vad säger ditt försäkringsbolag?

Tyvärr upplever jag ofta att försäkringsbolagen vägrar att täcka operationen. De hänvisar ofta felaktigt till att det är en högspecialiserad behandling enligt ortopedkirurgens specialplan, och vissa ersätter den inte. Faktum är att det inte är en högspecialiserad behandling, utan det är den huvudsakliga funktionsnivån – sidan 3 i specialplanen avseende knäosteotomier -. klicka här. Försäkringsbolaget kan också neka eftersom vissa försäkringsbolag inte täcker medfödda sjukdomar. Situationen är att det inte är känt om tillståndet är medfött eller förvärvat eftersom du satt för mycket i W-positionen som barn. Det bör dock noteras att barn med betydligt öppna tillväxtzoner kräver helt andra operationer (som jag inte utför) och kräver mycket specialiserad behandling.

Rehabilitering

Rehabilitering sker vanligtvis med en fysioterapeut som kan hjälpa till att återställa rörligheten i knäet, balansen och muskulaturen i lår, höft och vad. Vissa fysioterapeuter är inte bekanta med dessa operationer, men de kan alltid kontakta mig för mer information och tvärvetenskapligt samarbete. De första 2-3 månaderna efter operationen har benet inte läkt tillräckligt för att du ska kunna utföra tunga benövningar.

Vad vet vi om detta?

Det har faktiskt gjorts några vetenskapliga studier, men eftersom tillståndet är relativt sällsynt är det inte lika väl utforskat som många andra tillstånd – du kan läsa här

Denna unga kvinna genomgick en höger knäoperation där både lårbenet och skenbenet var roterade. Hennes problem var både en lös knäskål och främre knäsmärta. Hon återhämtade sig mycket snabbt och fyra månader efter operationen hade hon ingen smärta längre och knäskålen kändes stabil. Hon behövde inte få skenorna borttagna.

Före- och efterbilder av benställning

Här ses en patient före och efter operationen. På bilden till vänster pekar knäskålen tydligt in mot det andra benet. Efter operationen står benet rakare och knäskålen pekar framåt, precis som den ska. Patienten upplevde betydligt mindre smärta. Hon hade haft smärta i knäets framsida under många år och hade genomgått fysioterapi och artrosoperation utan resultat och var tvungen att ta smärtstillande medicin dagligen. Hon hade varit hos många läkare och hos fysioterapeuten, men ingen kunde förklara vad som var fel. Flera hade sagt att hon borde gå till en psykolog eftersom det inte var något fel på benet.

Bilden till vänster visar lårbenet underifrån, dvs. från knäet upp mot bäckenet. Till höger syns det vänstra lårbenet och man kan se att lårbensskaftet är inåtroterat i förhållande till den andra sidan.

Läs denna artikel i Ugeskrift for Læger (på danska) Klicka här 

Patientexempel – 30-årig man som lidit av smärta i många år – ända sedan början av tonåren.
Denna patient hade lidit av kraftiga smärtor i många år. Efter operationen kunde han återigen leva ett aktivt liv och ångrar bara att han inte opererades tidigare.

Blinkande tecken

Bilden till vänster visar det så kallade ”blinkande tecknet” (Flury et al. 2022), även kallat ”inverterat proximalt humerustecken” (Franciozi et al. 2017). På bilden kan man se överlappningen mellan eminentia och femurkondylen. Det borde det inte vara. Det indikerar att lårbenet är något roterat i förhållande till skenbenet. Detta beror ofta på för mycket femoral anteversion och inåtriktade knäskålar. Tyvärr är inte alla ortopeder medvetna om detta. Du kan även prova att titta på din egen röntgenbild och se om du ser likadan ut.

Patientinformation #15 Derotationsosteotomi av femur och tibia

Vanliga frågor

Vad går operationen ut på?

Operationen korrigerar vridningen i lårbenet eller skenbenet. Benet vrids tillbaka till en mer normal position, så att knäskålen rör sig på rätt sätt och smärta eller instabilitet minskar.

Är det en stor operation?

Det är en större benoperation, men förloppet är ofta enklare än många tror. Du får åka hem samma dag, eftersom du får en nervblockad som dämpar smärtan under det första dygnet.

Hur länge ska jag använda kryckor?

De flesta använder kryckor i 4–6 veckor. Du får belasta benet redan från början, men det tar tid innan benet är tillräckligt starkt för normal belastning.

Hur lång tid tar det att bli frisk?

Hela behandlingen tar vanligtvis cirka 7 månader. Efter 4 veckor kan du börja med lätt träning, och efter 4–6 månader får de flesta sina skenor och skruvar borttagna.

Gör operationen ont?

De flesta upplever att smärtan är mindre än väntat. Nervblockaden hjälper under det första dygnet, och du får smärtstillande medicin för de följande dagarna.

Ska skenorna tas bort igen?

Ja, hos de flesta tas skenor och skruvar bort efter 4–6 månader, när benet har läkt. Det är ett mindre ingrepp, och du behöver inte använda kryckor efteråt.

Vilka risker finns det med operationen?

Precis som vid alla operationer finns det risker: infektion, nervskada, långsam läkning och risk för fraktur vid fall under de första veckorna. De flesta förlopp är dock komplikationsfria.

Kan operationen lindra mina smärtor?

Ja, många upplever betydligt mindre smärta och en stabilare knäskål när rotationen korrigeras.

Finns det någon åldersgräns?

Det finns ingen fast åldersgräns. Bedömningen görs individuellt utifrån hälsotillstånd, benkvalitet och symtom.

Måste det andra benet också opereras?

Vissa behöver endast opereras i ett ben. Andra får båda benen opererade. Detta bedöms löpande.

En glad Stina som nu är på skidsemester efter att ha genomgått en femurrotation för att lindra sin kroniska smärta i främre knäet.

Finns det bevis för att derotationell femurosteotomi (DFO) kan minska patellofemoral smärta (PFP) hos patienter som har ökad femoral anteversion? 

Här är vad Gemini AI svarar.

Ja, det finns trovärdiga bevis för att derotationell femoral osteotomi (DFO) kan minska eller till och med lösa patellofemoral smärta (PFP) hos patienter som har symtomatisk ökad femoral anteversion – ävenutan återkommande dislokation.

Nedan följer en omfattande sammanfattning följt av en PubMed-indexerad referenslista från både kliniska och biomekaniska studier.

1 Biomekanisk motivering

• Ökad femoral anteversion roterar femur inåt, vilket ökar den laterala patellofemorala kontaktbelastningen och förskjuter patellas spårning lateralt.
• Detta ger upphov till kronisk smärta i främre delen av knäet utan någon större instabilitet när malrotationen överstiger cirka 30° (Murphy) / 35° (Waidelich).
• Derotationsosteotomi externroterar distala femur, justerar quadricepsvektorn, normaliserar patellalutningen och minskar det överdrivna laterala trycket på patellofemoralleden.

2. PubMed-indexerad klinisk och biomekanisk evidens

1. Dickschas J, Ferner F, Reuter B, Strecker W.

Derotationsosteotomi i lårbenet vid patellofemoral felställning: kliniska resultat för 29 knän.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(1):77–83.
PMID: 26715131
→ Prospektiv serie (medelvärde för anteversion 32°) som visar signifikant förbättring av smärta i knäets framsida (VAS minskade från 7 → 2) och Kujala-poäng efter DFO.

2. Nelitz M, Dreyhaupt J, Williams SRM, Dornacher D.

Kombinerad distal femoral derotation och förflyttning av tibialtuberositeten vid patellofemoral smärta och instabilitet med ökad femoral anteversion.
Am J Sports Med. 2015;43(6):1235–1243.
PMID: 25740687
→ Påvisad korrigering av smärta och felaktig ledrörelse hos patienter med en anteversion> 25°; smärtlindringen var oberoende av återfall av instabilitet.

3. Dickschas J, Lutter C, Strecker W.

Femoral derotationsosteotomi hos patienter med smärta i knäets framsida: indikationer och kliniska resultat.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(10):3246–3252.
PMID: 26334535
→ Inriktat specifikt på isolerad patellofemoral smärta med hög anteversion (ingen dislokation). 84 % rapporterade smärtlindring; medelvärdet för Kujala ökade från 57 → 85.

4. Kaiser P, Schmoelz W, Heinrichs CH, Attal R.

Ökad anteversion av lårbenet leder till högre kontakttryck i knäledsleden: en biomekanisk studie.
Am J Sports Med. 2017;45(2):335–341.
PMID: 27903892
→ Biomekanisk modell baserad på kadaver som visar att varje ökning av anteversionen med 10° avsevärt höjer det laterala PF-kontakttrycket; stöder motiveringen för derotation för att minska smärta.

5. Franciozi CE, Ambra LF, Albertoni LJB, Debieux P, Luzo MV, Cohen M.

Ökad anteversion av lårbenet påverkar resultaten vid kirurgisk behandling av patellofemorala besvär.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(11):3732–3739.
PMID: 27695985
→ Visade sämre postoperativ PF-smärta om anteversion>25° lämnades okorrigerad, vilket visar sambandet mellan överdriven anteversion och ihållande smärta.

Fler referenser

6. Dickschas J, Lutter C, Reuter B, Strecker W.

Femoral derotationsosteotomi hos vuxna för behandling av torsionsfelställningssyndrom.
Int Orthop. 2015;39(8):1599–1604.
PMID: 25916849
→ Större kohort (”torsional malalignment syndrome”) – DFO minskade både patellofemoral smärta och subjektiv gångtrötthet; medelvärdet för anteversion korrigerades från 33° till 16°.

7. Teitge RA.

Rotationsfel i lårbenet: dess roll vid smärta och funktionsnedsättning.
Clin Orthop Relat Res. 1987;(223):135–142.
PMID: 3652598
→ Tidigt kliniskt erkännande av att överdriven inre rotation av lårbenet kan orsaka isolerad patellofemoral smärta som lindras genom derotation.

8. Kaiser P, Attal R, et al.

Derotationsosteotomi för ökad anteversion av lårbenet och patellofemoral felinriktning: en systematisk översikt.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019;27(3):742–754.
PMID: 29796733
→ Översiktsartikel som sammanfattar flera studier; slutsatsen är att DFO ger en konsekvent smärtlindring och funktionsförbättring hos patientgrupper med hög anteversion.

9. Tanaka MJ, Elias JJ, Williams A, Carrino JA, Cosgarea AJ.

Effekter av lårbensrotation på kontaktmekaniken mellan knäskål och lårben.
Am J Sports Med. 2015;43(12):2961–2967.
PMID: 26459213
→ Beräkningsstudie som visar att utåtvridning (dvs. derotation) minskar den laterala kontaktbelastningen – biomekanisk grund för smärtlindring.

re…

3. Sammanfattande tabell

Slutsats

• Det finns starka bevis på nivå II-III för att derotationell femoral osteotomi minskar främre knäsmärta eller patellofemoral smärta hos patienter med symtomatisk ökad femoral anteversion – särskiltnär malrotationen överstiger ≈ 30° (Murphy-metoden) och konservativa åtgärder eller mjukdelsbehandlingar misslyckas.
• Både biomekaniska och kliniska studier bekräftar normalisering av kontaktmekaniken i PF och betydande smärtlindring efter korrigering.

Finns det bevis för att derotationell tibial osteotomi kan minska patellofemoral smärta (PFP) hos patienter som har ökad femoral anteversion? 

Här är vad Gemini AI svarar.

Enestående fråga – och ja, det finns direkta, PubMed-indexerade kliniska bevis för att tibial derotationsosteotomi (TDO) effektivt kan minska patellofemoral smärta (PFP ) hos noggrant utvalda patienter som har överdriven extern tibial torsion (ETT) som den primära underliggande deformiteten.

Låt oss gå igenom bevisningen i detalj.

1. Översikt över konceptet

• Patellofemoral smärta kan uppstå till följd av vridningsfelställning – särskilt när skenbenet är överdrivet externt roterat i förhållande till knäleden.
• I så fall förskjuts patellarsenans draglinje i sidled, vilket ökar trycket från de laterala facetterna, felaktig spårning och smärta i anterior.
• När konservativa åtgärder misslyckas och ETT överstiger ≈ 40-45° kan tibial derotationsosteotomi återjustera extensormekanismen och normalisera belastningen på patellofemoralleden, vilket ger varaktig smärtlindring.

PubMed-indexerade belägg för att TDO minskar PFP

1. Dickschas J, Lutter C, Strecker W.

Derotationsosteotomi av distala lårbenet och/eller skenbenet vid torsionsfelställningssyndrom och smärta i knäets framsida.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(10):3253–3259.
PMID: 26334536

• 75 patienter med kronisk främre knäsmärta och kombinerad femoral/tibial torsionell felställning (många med hög ETT).
• Genomsnittlig ETT ≈ 47°.
• Resultat: VAS-smärta ↓ från 7 → 2; Kujala ↑ från 57 → 85.
• Slutsats: Korrigering av vridningsfelställning – inklusive derotation av tibia – leder till en pålitlig smärtlindring och förbättrad funktion.

2. Dickschas J, Huegli RW, Strecker W.

Derotationsosteotomi av den distala tibia som behandling av patellofemoral smärta med ökad tibial torsion.
Int Orthop. 2015;39(8):1599–1604.
PMID: 25916849

• 23 patienter, isolerad ETT>40°, huvudsymtom = smärta i främre knäet (ingen dislokation).
• Genomsnittlig korrigering ≈ 20°.
• Utfall:
  • 84% rapporterade fullständig eller nästan fullständig smärtlindring.
  • Kujala-poäng ↑ från 58 → 89 (p<0,001).
• Slutsats: Extern tibial torsion är en orsak till PFP; TDO minskar smärtan avsevärt om torsionen>40° och konservativ behandling inte ger resultat.

3 Camathias C, Studer K, Krieg AH, Hefti F.

Proximal tibial derotationsosteotomi vid patellofemoral smärta och instabilitet hos barn med ökad extern tibial torsion.
J Child Orthop. 2013;7(6):505–512.
PMID: 24305940

• 11 barn (medelålder 13 år) med ETT 平均 47°.
• Primärt symtom: smärta i främre delen av knäet ± instabilitet.
• Efter TDO försvann smärtan hos 90  %.
• Slutsats: Derotationskorrigering återställer patellans spårning och lindrar smärta hos patienter vars skelett ännu inte är fullt utvecklat.

4. Franciozi CE, Ambra LF, Albertoni LJB, et al.

Inverkan av rotationsinställningen i nedre extremiteterna på patellofemorala besvär: när bör tibial derotation övervägas?
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(11):3607–3615.
PMID: 32812226

• Klinisk kohort och systematisk analys:
  • ETT>40° associerad med ihållande patellofemoral smärta efter mjukdels- eller MPFL-procedurer.
  • Derotationsosteotomi i tibia eller femur normaliserade PF-trycket och lindrade smärtan.
• Slutsats: När en ökad ETT orsakar smärta bör TDO utföras.

Fler referenser

5. Kaiser P, Schmoelz W, Attal R.

Tibial torsion och dess inverkan på patellofemoral mekanik: en biomekanisk studie.
Am J Sports Med. 2020;48(13):3319–3327.
PMID: 33026837

• Experiment på kadaver som simulerar stegvisa förändringar i tibias torsion.
• Korrigering av ETT minskade det laterala patellofemorala kontakttrycket linjärt; stöder mekanismen genom vilken TDO lindrar PFP.

6. Teitge RA, Vridningsfelställning vid främre knäsmärta.

Clin Orthop Relat Res. 1987;(223):135–142.
PMID: 3652598

• Historiska kliniska serier som visar att derotationsosteotomi för att åtgärda torsionsdeformiteter (inklusive överdriven ETT) lindrade tidigare svårbehandlad smärta i främre knä.

7. Frosch S, Akoto R, Diederichs G, et al.

Kirurgisk korrigering av torsionsfelställning vid patellofemoralt smärtsyndrom: utvärdering av resultat.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018;26(4):1124–1132.
PMID: 28990103

• Blandade torsionskorrektioner (inklusive tibial derotation) för kronisk främre knäsmärta; signifikant minskning av smärta och förbättrad inriktning på postoperativ bildtagning.

Sammanfattning av resultaten

4. Tolkning

• En extern tibial torsion> ≈ 40–45° (CT-mätning, Waidelich-metoden) är kliniskt signifikant.
• Hos sådana patienter, osteotomi för derotation av tibia:
  • Normaliserar quadricepsvektor och TT-TG-avstånd.
  • Minskar PF:s kontaktspänning i sidled.
  • Lindrar smärta i knäets framsida hos cirka 80–90 procent av lämpligt utvalda fall.
• Resultaten blir bäst när ingen avancerad kondros och ingen torsionsdeformitet kan konstateras.

Sammanfattande tabell

Sammanfattningsvis

Ja.
Flera biomekaniska och kliniska studier som är indexerade i PubMed bekräftar att tibial derotationsosteotomi avsevärt minskar patellofemoral smärta hos symtomatiska patienter med överdriven extern tibial torsion (> ≈ 40°) hos patienter där konservativ behandling har misslyckats.
Förbättringen beror på korrigering av felaktig spårning och minskad lateral patellofemoral belastning.

Vill du att jag ska lägga till ett kort diagram eller en algoritm som sammanfattar hur man avgör om man ska välja tibial eller femoral derotationsosteotomi vid fall av torsionsrelaterad PFP (baserat på torsionsvärden mätta med CT och kliniska symtommönster)?

Slutsats från AI

Finns det bevis för att derotationell femurosteotomi (DFO) är nödvändig om det finns en ökad femoral anteversion? 

Det finns robusta, PubMed-indexerade biomekaniska och kliniska bevis för att femoral derotationsosteotomi är både nödvändig och effektiv hos patienter med patellofemoral instabilitet och ökad femoral anteversion när anteversionen överstiger ≈ 25-30°.

Om rotationsdeformiteten inte korrigeras är återfallsfrekvensen hög trots en i övrigt väl utförd mjukdelsstabilisering.